办理《出生医学证明》书面声明.docx

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办理出生医学证明书面声明（样表）本人姓名,公民身份号码：户籍地址省市县（区）乡镇（办）村（居I新生儿母亲于年月日在医院或分娩男（女）婴，取名O因（必填项）等原因,无法提供新生儿父亲口/母亲相关信息，本人自愿申请放弃新生儿父亲口/母亲相关信息，按单亲为新生儿申领唯一的出生医学证明。本人已获知，出生医学证明一经签发，证件上的各项信息不能更改，若提供信息材料不真实需要承担相关法律责任。本人保证所提供的信息及相关材料是真实的，是本人真实意思表达。若今后出现由此带来的一切法律责任和法律纠纷，均由我本人承担，与签发单位无关。特此声明。声明人签字（手印）：年月B注：1.本声明书限于单亲办理出生医学证明使用。2.新生儿父亲或母亲居民身份证复印件粘贴在背面。