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1、集中隔离观察场所督导检查表（院感）集中隔离观察场所名称：责任单位:项目内容与标准督导结果1基本情况管理模式（日常管理单位）：口医疗机构口街道口社区卫生服务中心口其他（）2共有用于隔离入住的房间（）间，督导当天实际入住（）间3督导当天实际入住人数（）人，其中入境人员（）人，高风险区域来曲人员（）人，密接（）人，次密（）人，口是、口否严格落实入住人员分级分类管理要求。4隔离点设置以来是否出现阳性病人口是（人）口否最近一次发现阳性病人时间：_月_日5按照“三区两通道”（清洁区、半污染区和污染区，清洁通道和污染通道）设置并有明显标识。“三区”间应有严格分界，采取物理隔断方式，两通道不能交叉。（需提供场
2、所的布局流程图）。6房间具备自然通风条件，定时开窗通风。按规定使用空调设施：空调口是、口否为分体空调。714岁及以下儿童、孕产妇、患有精神疾病或基础性疾病、半自理或无自理能力等不适宜单独居住的除外，隔离观察对象原则上应当单人单间居住。8隔离场所所有垃圾包括隔离观察人员餐盒、生活垃圾等均应装入黄色医用垃圾处理袋，集中回收至隔离点专门的临时存放点。9设置医疗废弃物暂存点，由专人管理，有明显警示标识。暂存点上锁，垃圾桶符合要求，必须加盖。查看医废清运流程和清运、消毒记录。10污水处理情况，口是、口否有独立化粪池，口是、口否污水消毒处理记录，记录口是、口否完整。11工作人贝人员配备（医生名；护士名；酒
3、店名；保安名；其他名）。查看各级人员工作职责和工作流程以及履行工作职责情况。12所有工作人员上岗前均需经过专业培训。培训记录口是、口否完整，包括培训时间、人员签到、培训内容及考核成绩。13询问工作人员掌握各项工作流程，包括接收和解除隔离观察程序、发现隔离观察对象出现异常后的处置程序等。14不同情况下，工作人员个人防护用品的选择和穿戴、处置符合要求，做到手卫生规范。15所有工作人员的人员安排“排班表”、“健康监测记录”和进行“核酸检测的记录二工作人员(包括驻点医务人员、服务管理人员，含消毒、送餐、保洁、垃圾处置等人员)做好健康监测,高风险岗位人员每隔1天开展1次核酸检测，其余一线工作人员每周检测
4、2次，每次间隔2天以上，为单采检测。16高风险工作人员实行闭环或封闭管理，采取一定工作周期的轮班制，工作期间集中住宿、封闭管理，工作场所与居住地之间点对对转运，避免与家庭成员和社区普通人群接触。序号项目内容与标准督导结果17H常运行调取监控录像(1)隔离观察对象核酸采样环节(采样地点、环境、个人防护、更衣、换手套)；18(2)对走道、空气、物体表面、餐具、纺织品、体温计、分泌物、排泄物等进行日常消毒；19(3)对接收、解除隔离观察人员和转运疑似症状人员后的房间、设施及物品及时进行终末消毒；20(4)送餐的流程：口是、口否规范；21(5)医疗废物收集的流程：口是、口否规范；22(6)布草收集和转
5、运的流程：口是、口否规范；23(7)脱卸个人防护的过程：口是、口否规范；24(8)环境采样的流程：口是、口否规范；25(9)洁具(拖把、抹布)的消毒和储存；各区域的洁具口是、口否混用，口是、口否有标志进行区分；26(10)有专人监控，杜绝隔离观察人员串门等不符合要求的行为；口是、口否安装红外装置。27日常管理集中隔离医学观察场所内，按人员类别分批次登记、分区域(分楼层)隔离。28做好工作记录并每日按时上报。29对隔离观察人员每日早(时间：_)、晚(时间一)各一次健康状况监测并做好记录，同时了解有无发热、干咳、乏力、咽痛、嗅(味)觉减退、腹泻等症状。30对健康监测异常的隔离观察人员，按照规定流程进行转运。31消毒工作参照集中隔离观察场所督导检查表(消毒)32启用期间每月至少开展一次日常环境核酸检测，主要包括潜在污染区及清洁区，其中清洁区的采样对象主要为桌面、操作台、存储柜、门把手等高频接触表面；潜在污染区的采样对象主要为：污水、电梯、洁具（拖把、抹布、水桶等）、通道公用部位、水龙头、空调、垃圾存放点等高频接触或污染风险高的对象；空调样品包括内表面、出风口表面，若为分体挂壁式空调为过滤网样品。33其它问题或困难督导人员签名：督导日期：年月日
