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1、目前新型冠状病毒肺炎疫情防控已取得显著进展，各类医疗机构正全面有序地复诊，井喷式增长的手术麻醉量将使院内感染控制，尤其是手术室内感染控制面临新的挑战，完善麻醉相关感染控制的紧迫性不言而喻，本文对国际权威学术组织美国医疗卫生流行病学学会(SoCietyforHealthcareEpidemiologyofAmerica,SHEA)发布的相关指南的解读，无疑为我国麻醉人提供了极具借鉴价值的他山之石。自2019年12月湖北省武汉市出现新型冠状病毒肺炎疫情以来，我国其他地区及境外多个国家先后也出现此类病例，该病作为急性呼吸道传染病已纳入中华人民共和国传染病防治法规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。新型
2、冠状病毒主要经呼吸道飞沫和密切接触传播；在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。新型冠状病毒肺炎疫情的发生给手术室内感染控制拉响了警报并使其面临严峻挑战。手术室是手术患者及参与手术的医护人员必须经历和暴露的环境，实施完善的感染控制措施，对防止交叉感染十分重要。2019年美国医疗卫生流行病学学(SocietyforHealthcareEpidemiologyofAmerica,SHEA)颁布的手术室麻醉工作区感染预防指南(以下简称“指南”)，其制订专家不仅来自SHEA,还来自美国麻醉医师协会(ASA)、麻醉患者安全基金会(APSF)、美国护理麻醉师协会(AANA)
3、及美国麻醉医师助理学会(AAAA)等，是专门针对麻醉工作区防止患者感染的感控策略。鉴于此，笔者对指南解读如下，为完善我国麻醉相关感染控制提供参考。一、手卫生1 .哪些麻醉操作应始终进行手卫生？指南推荐：麻醉医师应在以下时刻进行手卫生：无菌操作前(如中心静脉置管术、动脉置管术、静脉输液、打开静脉输液袋)；脱手套后；手弄脏或污染后(如口咽分泌物)；接触麻醉车上物品前；进出手术室时。推荐依据：观察性研究表明，若以WHo提出的5个手卫生时刻为标准(接触患者前、无菌操作前、体液暴露后、接触患者后、接触患者周围环境后)，麻醉医师在手术室内实施手卫生的频率可达54次h,而非依从率高达83%。有研究认为，在麻
4、酹工作区参照WHO提出的5个手卫生时刻，特别是在诱导期，在实践中难以执行。研究表明，应用含酒精速干手消毒剂(ABHR)可减少麻醉医师手上约99.99%的微生物。手卫生频率增加与麻醉工作区域和外周静脉导管的污染减少相关，且可能降低医疗相关感染(HAl)发生率。2 .麻醉医师是否应在气道管理过程中戴双层手套，并在气道操作后立即丢弃外层手套？指南推荐：为降低呼吸道感染风险，麻醉医师应考虑在气道管理过程中戴双层手套，并应在气道操作后立即脱下外层手套。麻醉医师也应尽快脱下内层手套并实施手卫生。推荐依据：在进行气道管理和气管插管时，麻醉医师双手可能会被上气道分泌物污染，且在操作期间无法进行手卫生，这可能使
5、麻醉工作区出现交叉污染。研窕表明，在气道操作和/或气管插管时使用双层手套，并于气管插管后摘除外层手套，可使手术室污染的发生明显减少。尽管上述研究是由麻醉住院医师在模拟手术室中进行的，但可推广至临床麻醉医疗中。3 .ABHR分配器放于手术室何处？指南推荐：医疗机构应在手术室入口和麻醉医师操作位置附近，安放ABHR分配器以利于增加手卫生频率。具有提醒功能、可穿戴式ABHR分配器可增加手卫生频率，并可降低HAI发生率，具备经济实力的医疗机构应考虑配备。医疗机构应指派专人负责ABHR分配器维护和充填，并定期核查以确保ABHR分配器正常使用。推荐依据：使用具有提醒功能、可穿戴式ABHR分配器，可显著增加
6、手卫生频率，并降低麻醉工作区污染、静脉置管污染和HA1.一些国家和地区的防火标准和规范仍然限制在麻醉机上放置ABHR分配器，尽管其引起火灾风险微乎其微。4 .麻醉医师在操作中可否戴着手套使用ABHR,而非在手套污染时脱下进行手卫生并更换手套？指南推荐：脱下手套进行手卫生并更换手套是规范的消毒方法。可否戴着手套使用ABHR尚无定论，ABHR泡沫或凝胶是否影响手套的完整性也无定论。若无法更换手套，戴着手套使用ABHR可能比不进行任何手卫生的效果好。推荐依据：使用ABHR对乳胶或懵制一次性手套进行消毒的临床做法广受关注。通常认为，戴手套的手是被污染的，而裸手被认为是清洁的（经过正确的清洗或ABHR处
7、理后）。考虑到术中的手卫生频率，麻醉工作场景下可将戴手套使用ABHR作为替代方案，其可行性值得进一步研究。二、麻醉物品与设备的感染控制1 .一次性喉镜/视频喉镜是否应代替可重复使用的喉镜/视频喉镜？指南推荐：可重复使用的直接喉镜/视频喉镜，其手柄和喉镜片在使用前至少要进行高水平消毒或灭菌，否则应使用一次性直接喉镜/视频喉镜。喉镜片和手柄应作为中度危险品，应进行灭菌或高水平消毒，且予以恰当包装并保存。推荐依据：喉镜片和手柄在低水平去污后仍残存细菌、血液等污染，感染性疾病的发生常与喉镜污染有关。喉镜被认为是中度危险品，故应进行至少高水平消毒或灭菌处理。按照中国医疗机构消毒技术规范（2015年版），
8、中度危险性物品是指与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如胃肠内镜、气管镜、喉镜、麻醉机管道等。高水平消毒是指杀灭一切细菌繁殖体，包括分枝杆菌、毒素、真菌及其孩子和绝大多数细菌芽花。一次性直接喉镜的临床效果与可重复使用的喉镜相当，均次费用反而更低。2 .是否使用一次性防护罩部分或完全覆盖麻醉机？指南推荐：医疗机构可考虑使用一次性防护罩，以减少污染并方便麻醉机的清洁和消毒。推荐依据：多项研究表明麻醉机和麻醉工作区存在潜在污染，麻醉环境可能存在多种微生物传播风险，目前尚无研究评估麻醉机防护罩对环境污染和患者感染风险的影响。因此，指南推荐医疗机构可考虑
9、使用一次性防护罩，以减少污染并方便麻醉机的清洁和消毒。3 .在手术接台间隙，如何对麻醉机和麻醉工作区进行清洁和消毒？指南推荐：为降低致病菌传播给患者的风险，应在手术接台间隙，对麻醉机和麻醉工作高频接触区域进行表面清洁和消毒。应参照设备制造商的使用说明，选择与设备表面兼容的消毒剂。推荐依据：麻醉工作区内仪器设备多，物理结构复杂，不易进行彻底清洁。1015min的手术接台间隙，进一步增加其彻底清洁的难度。建议优先清洁最可能被污染的部件设备，如可重复使用的血压袖带、脉搏血氧探头、心电图导联、肌松监测导线和传感器等，以及麻醉机操作台表面、流量计、AP1.阀、静脉输液架和液体加热器。鉴于该指南未提及麻醉
10、机呼吸内回路的消毒，相关建议可参考中国心胸血管麻醉学会围术期感染控制分会制订的”麻醉机内呼吸回路消毒及灭菌的指导建议”。4 .手术接台间隙是否应清洁麻醉车？如何避免麻醉车内清洁用品被污染？指南推荐：在手术接台间隙，应将可触及的麻醉车外表面擦拭干净。为防止物品受污染，麻醉医师打开麻醉车抽屉或麻醉箱前，应严格执行手卫生。不应在麻醉车、操作台上存放物品。应定期对麻醉车内部进行清洁。推荐依据：Hall等证实，33%与患者直接接触的物品表面（如血压袖带和脉搏血氧探头）存在血液污染，仅靠目测检查麻醉工作区表面是否清洁并不可靠。1.ofhis等发现，医护人员双手和周围环境是造成细菌传播的原因，且与患者术后3
11、0d死亡率增加有关。另有研究表明，麻醉医师手部污染是麻醉工作区肠球菌和葡萄球菌传播的主要来源。考虑到麻醉工作区存在细菌传播的威胁，应尽量采取措施减少上述设施表面的微生物。5 .如何清洁并消毒麻醉工作区鼠标/键盘和触摸屏/显示器？指南推荐：完成每例麻醉后，应使用符合医院和设备制造商建议的消毒剂对鼠标/键盘和触摸屏/显示器进行清洁和消毒。目视存在明显污物或污染时，应即刻清洁和消毒。医院应考虑使用塑料键盘防护罩、密封的医用键盘或可清洗的键盘和触摸屏，以便于彻底消毒。推荐依据：麻醉工作区的鼠标/键盘是手术室中污染最严重的物品表面之一,其次为手术室床、护士电脑工作站鼠标、手术间房门和麻醉车表面。潮湿的手
12、套或键盘，会增加表皮葡萄球菌在接触表面传播的风险。三、麻醉药物的感染控制1 .给患者注射部分药物后，注射器和剩余药物可能再次用于同一患者，是否需要封盖？指南推荐：为降低注射器和药物细菌污染的风险，建议麻醉医师在每次注射药物后，封盖可能再次使用的注射器。无针注射器上必须有无菌帽，且能完全封盖注射器上的端口。推荐依据：对同一患者进行多次给药时，如未执行手卫生、未对端口消毒、与非无菌设备接触，均可能增加注射器内药物污染的风险。加盖注射器可能减少由麻醉医师手部或工作环境所致污染。2 .静脉注射类药物的有效期为多久？指南推荐：由麻醉医师准备的无菌药物（如用注射器从瓶中抽取药物），比在ISO5级环境（国际
13、标准ISO14644-1划分的洁净室空气洁净度等级，如配药房等环境）中制备的药物更易受到污染。无菌药物应在配制后尽快使用。含有防腐剂的丙泊酚需在抽取后12h内使用。从安甑或药瓶中抽取的药物，或在低于ISO5级环境中配制的药物，可使用至该例麻醉结束。使用预充式注射器或在ISO5级环境下配制的注射药物，其使用时间可相对较长。推荐依据：鉴于没有确定药物是否已使用的可靠方法，建议在每例患者麻醉结束后，安排专人丢弃未用完的无菌注射药物和静脉液体。美国FDA规定，含防腐剂与不含防腐剂的丙泊酚抽入注射器后的有效期分别为12和6h。3 .静脉输液袋在配置药物后，可放置多久？指南推荐：麻醉医师应尽量缩短静脉输液
14、袋加药与使用的时间。紧急情况下（如重大或急诊手术、预计发生麻醉紧急事件），麻醉医师需要提前配置药物时，应遵守医院相关感染控制规定。向静脉输液袋内配置药物后，应尽快用于患者。推荐依据：HaaS等研究发现，同一名麻醉医师在规范执行手卫生后开启80袋乳酸林格液，长达8h均未发现细菌生长。而不同的麻醉医师或不同环境下向输液袋内配置药物时，结果如何尚未明确。麻醉医师有时会提前配置药物，特别是在术前等待和急诊手术，现有文献未明确具体时限，应充分权衡利弊。4 .注射器和药瓶是否可重复使用？指南推荐：尽量选择使用单剂量的药瓶或包装。注射器或药瓶内的药物，只能用于同一患者。每次抽药时必须使用新的无菌注射器和无菌
15、针头。注射器和针头须一次性使用，即使更换了针头，注射器也不允许用于其他患者。推荐依据：不适当的注射操作可导致病原微生物的医源性感染，故应避免多名患者共用同一药瓶。同一静脉注射器或针头不用于多名患者。四、麻醉操作的感染控制1 .注射加药口是否应覆盖异丙醇保护帽？若未加帽覆盖，是否应在每次加药前使用酒精擦拭？指南推荐：麻醉医师只能使用消毒后的注射加药口。每次使用前可用含酒精消毒片擦拭，也可用异丙醇保护帽持续覆盖。在注射药物或连续快速注射多种药物前（如麻醉诱导期），都应适当消毒加药口。麻醉医师应考虑使用异丙醇保护帽。如安装了流量限制阀，应将加药口转换至“端口关闭”，否则应使用无菌帽覆盖。推荐依据：术
16、中用于静脉加药的外周静脉输液管接头和注射口易被污染。操作者手卫生执行率较低，静脉用药次数增加，以及连接口的增多，使注射加药口的污染率显著增加。在临床麻醉实践中，应对注射加药口消毒10-15S并充分干燥，这在麻醉诱导期和部分操作中难以做到。因此，与含酒精消毒片擦拭相比,使用无菌帽的被动消毒方法可提高实施率和依从性。2 .是否应对药瓶或安甑进行酒精擦拭消毒？指南推荐：麻醉医师应使用含70%酒精的消毒片擦拭药瓶橡皮塞和安瓶颈部，然后才能抽取药物。推荐依据：麻醉药瓶或安甑并非无菌，每次使用前均应对橡皮塞和安甑颈部进行消毒。一项针对10个麻醉小组20次模拟病例的观察发现，所有麻醉医师在使用药物前均未对药瓶橡皮塞进行消毒。此外，13%的静脉输液袋、35%的针头和5%的注射器口，分离出了革兰阳性菌。3 .哪些血管置管术操作应使用最大化无菌屏障？指南推荐：所有的中心静脉置管术
