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项目建设环境影响公众参与调查表（个人）模板项目名称建设单位建设地点建设时间工程概况工程地理位置、走向、起讫点、车道数等信息主要环境影响生态环境、农田、空气、噪声、环境敏感点等环境影响公众参与调查表姓名（选填）性别年龄文化程度家庭住址家庭人口房屋类型口2、3层农村房屋口多层（老房屋）口新建住宅口其它房屋年龄您与本项目关系口属拆迁户口距现有路边线一米1、项目建设对您影响最大的是：口拆迁口噪声口振动口汽车尾气口交通通行口无2、如您是拆迁住户，您希望：口不能拆迁口愿意拆迁，但需按相关规定给予拆迁补偿口无所谓3、您认为现有的环境问题主要是（可多选）：口噪声口振动汽车尾气口其它口基本没有4、项目施工期间，您觉得下列哪些问题对您的生活有影响（可多选）：口机械噪声口施工扬尘口施工车辆造成现有道路拥挤5、对于项目建设带来的噪声影响，您希望采取以下哪种措施予以缓解（可多选）：口房屋安装隔声门窗口铺设低噪音路面口限速等管理措施口合理的位置设置声屏障口其它6、您对项目建设持何态度：口坚决支持口有条件赞成无所谓口反对反对原因：7、其他建议和要求：年月日
