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1、医师执业注册健康体检表体检医院名称：体检日期：年月日姓名性别诞生日期身份证号近期二寸免冠工作单位正面半身彩色照片出生地民族婚否即往病史家族史加盖体检医院公章身高厘米体重千克眼裸眼视力左右医师看法：签名：年月日矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师看法：签名：年月日耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师看法：签名：年月日牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师看法：签名：年月日发育及养分神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他外科身高厘米体重千克医师看法：签名：皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查结果胸片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：血常规血型检验师
2、签名：尿常规检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打表示选定该项体检结果）健康或正常一般或较弱有慢性病传染病传染期精神病发病期身体残疾说明：一、如选择上述结果，请接着在下列符合的项目上用表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：二、如选择上述结果之一者，请详细说明：体检医院盖章医师签名：体检日期：年月日填报日期：年月日执业机构意见（对申请人的身体健康状况是否相宜或胜任拟聘任的工作岗位提出看法）执业机构盖章负责人签名：填报日期：年月日注：1、体检医院应为二级及以上医院。2、表中内容要照实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在本表或A4纸上。4、执业机构签署看法后，此表随注册申请材料提交注册机关。5、此表用A4纸双面印制。
