《颈椎病（专科）入院记录文稿.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《颈椎病（专科）入院记录文稿.docx（7页珍藏版）》请在第壹文秘上搜索。
1、姓名：XXXX性别：男年龄:49岁民族:汉族职业：务农婚姻：己婚出生地：XXXXXXX国籍：中国身份证号码：XXXXX出生日期：1966-02-17家庭住址：XXXXXXX联系：XXXXXXXX城镇医疗口J职工医疗口自费口其它口联系人：XXXX关系:本人地址：XXXXXXXX联系：XXXXXXX入院日期：2015-07-2709：30记录日期：2015-07-2710：00发病节气：大暑后4天病史陈述者：XXXX可靠程度：可靠患者与家属签字：入院记录主诉：头晕颈项僵直2年加重伴呕吐2小时。现病史：患者2年前头晕眼花，不能站立，意识清楚。平躺时病症稍微减轻。2小时前病症加重伴呕吐入我院诊治，门诊
2、以“颈椎间盘突出症、颈椎骨质增生收入中医科住院治疗。入院时见患者病情稳定，生命体征平稳，步入病房，精神萎靡，不思见人，时欲呕吐，语声卑微，口淡，大便澹、小便清长，纳差、寐差。舌红，苔少、脉沉细。既往史：平素体健。否认高血压病史,否认“糖尿病史等病史，否认“结核、疟疾、伤寒等传染病病史，无输血史，无药物过敏史，无食物过敏史，其他系统回忆无明显异常，预防接种史不详。个人史：生于原籍，无长期外地居住史。无不良爱好。婚育史：已婚，育有子男，配偶及子女体健。家族史：家族回忆无遗传病史及遗传病史。望闻切诊患者发育正常，营养中等，急性病容，扶入病房，自动体位，神清，查体合作，言语清晰，舌质淡，苔白厚，脉滑。
3、体格检查T36.4CP78次/分R21次/分BP130/7ImmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿，球结膜轻度水肿，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏。鼻无畸形，通气良好。外耳道无脓性分泌物。口唇无发组，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部活动自如，无颈静脉怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸均匀，呼吸动度一致，语颤正常，双肺未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起、心尖搏动位置和范围正常，无震颤及心包摩擦感，心界不大，心率65次/分、律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，剑突下无压痛，无反跳痛及肌
4、紧张，肝脾未及肿大，MUrPhy征阴性，肝区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。专科检查C4-7棘突、椎旁压痛，位置性眩晕（+）,压顶试验（）,引颈试验（+）,旋颈试验（+）,椎间孔挤压试验（+）,腱反射正常，肌力及浅感觉正常，霍夫曼征（一），颈侧弯及后仰时有牵扯痛，下项线区无压痛，双侧枕大神经出口无压痛，双侧斜方肌间质区无压痛，双侧小圆肌无压痛，T5棘突压痛，余肌力正常，肱二头肌反射正常。颈部活动度：前屈：20。、后伸：30,侧弯：30oo辅助检查2015-07-27血
5、常规：WBC:7.5101.N:5.51091.1.rl.31091.RBC:4.410,21.HGB:137g/1.P1.T2241091.o2015-07-27随机血糖：6.5mmol1.2015-07-27尿常规示：尿胆原+1,白细胞+1。2015-07-27颈椎MRI：颈34/45/56/67椎间盘变性、膨隆，椎管相对狭窄。颈椎退行性变。（院外）2015-07-27心电图：窦性心律。正常范围心电图。初步诊断：中医诊断：眩晕肾精缺乏（太阳膀胱经证）西医诊断：1、颈椎椎间盘突出症2、颈椎骨质增生医师签名：日期：首次病程记录2015-07-02,10：00患者，XXXX,男，49岁，已婚，农
6、民，头晕颈项僵直2年加重伴呕吐2小时。于2015-07-27,09：30入院。病例特点：1、老年男性，起病急，病程长，有明确眩晕病史。2、患者2年前头晕眼花，不能站立，意识清楚。平躺时病症稍微减轻。2小时前病症加重伴呕吐入我院诊治，门诊以“颈椎间盘突出症、颈椎骨质增生收入中医科住院治疗。入院时见患者病情稳定，生命体征平稳，步入病房，精神萎靡，不思见人，时欲呕吐，语声卑微，口淡，大便清、小便清长，纳差、寐差。舌红，苔少、脉沉细。3、T36.4C,P78次/分，R21次/分，BP130/7ImmHgo头晕眼花，颈项僵直，不能站立，并伴呕吐，意识清楚，胸脱痞闷呕恶。位置性眩晕（+）,压顶试验（+）,
7、引颈试验（+）,旋颈试验（+）,椎间孔挤压试验（+）,腱反射正常，肌力及浅感觉正常，霍夫曼征（一），颈侧弯及后仰时有牵扯痛，下项线区无压痛，双侧枕大神经出口无压痛，双侧斜方肌间质区无压痛，双侧小圆肌无压痛，T5棘突压痛，余肌力正常，肱二头肌反射正常。颈部活动度：前屈：20后伸前屈：20。、后伸：30,侧弯：30oo4、辅助检查：血常规:WBCi7.51091.Ni5.51091.1.i1.31091.RBC:4.4X10,21.HGB:137g/1.P1.T2241071.o随机血糖：6.5mmol1.o尿常规示：尿胆原+1,白细胞+1。颈椎MRI：颈34/45/56/67椎间盘变性、膨隆，椎
8、管相对狭窄。颈椎退行性变。（院外）心电图：窦性心律。正常范围心电图。初步诊断：中医诊断：眩晕肾精缺乏（太阳膀胱经证）西医诊断：1、颈椎椎间盘突出症2、颈椎骨质增生诊断依据：中医辨病辨证：本病属于中医“眩晕范畴。1、病因：痰湿。2、病机：该患者为男性49岁，年老体弱，脾为生痰之源，饮食失节，劳倦过度，致脾失健运，聚湿生痰，痰湿中阻，致清阳不升，浊阴不降，蒙蔽清窍，发为眩晕。舌质淡，苔白厚，脉滑。3、病性：本虚标实。4、病位：头颈。西医诊断依据：1、病史：头晕颈项僵直2年加重伴呕吐2小时。2、病症、体征：头晕眼花，颈项僵直，不能站立，并伴呕吐，意识清楚，胸脱痞闷呕恶。位置性眩晕（+）,压顶试验（+
9、）,引颈试验（+）,旋颈试验（+）,椎间孔挤压试验（+）,腱反射正常，肌力及浅感觉正常，霍夫曼征（一），颈侧弯及后仰时有牵扯痛，下项线区无压痛，双侧枕大神经出口无压痛，双侧斜方肌间质区无压痛，双侧小圆肌无压痛，T5棘突压痛，余肌力正常，肱二头肌反射正常。颈部活动度：前屈：20后伸前屈：20、后伸：30,侧弯：30oo3、辅查：血常规：WBC:7.51071.N:5.51O71.1.i1.31071.RBC:4.410,21.HGB:137g/1.P1.T2241091.o随机血糖：6.5mmol1.,尿常规示：尿胆原+1,白细胞+1。颈椎MRI：颈34/45/56/67椎间盘变性、膨隆，椎管相
10、对狭窄。颈椎退行性变。（院外）心电图：窦性心律。正常范围心电图。鉴别诊断：中医鉴别：与中风相鉴别，临床以突然昏仆不省人事，伴口舌咽斜，半身不遂，言语不利，偏身麻木等病症为主。眩晕绝无不省人事，半身不遂，口舌师!斜，半身不遂，言语不利等病症，故可容易鉴别。西医鉴别：与偏头痛相鉴别，典型偏头痛的发作先兆是视力障碍，如出现闪彩、暗点等，之后出现剧烈偏头痛，疼痛常在颗、额、眼眶处，为胀痛、跳痛，可伴有恶心、呕吐、眩晕出汗等病症，每次发作持续数小时，随后病症消失，可有家族史，影像学CT可助鉴别。诊疗方案：1、给予中医科二级护理。2、给予中成药舒血灵注射液静脉滴改善循环，骨肽增加骨密度等，克林消炎。3、电
11、针中频治疗，颈部夹脊穴及头部相关穴位，随症调整，针灸处方及刺灸方法：风池、风府、百会、太阳、内关、头维、丰隆、中脱、阴陵泉等穴位，毫针刺，平补平泻法。得气后，接上电针仪，疏密波30分钟。针后施以中药塌渍。4、中医治那么治法：澡湿祛痰，健脾和胃。中药治疗予桂枝葛根汤加减主之。党参20g茯苓20g白术20g五加皮15g续断20g杜仲20g白芍20g全虫IOg玄胡20g独活12g桑寄生30g补骨脂15g鹿衔草20g川苜12g丹参15gg5ggg1OooS511l6根枝归碎草j当骨-水煎服，取汁600毫升，分3次温服，每次服200ml,每日1齐上医师签名：2015-07-288：30XXXXXX医师查
12、房记录XXXXX医师今晨查房时指出：该患者为一男性，49岁，头晕颈项僵直2年加重伴呕吐2小时，意识清楚。平躺时病症稍微减轻。病情稳定，生命体征平稳，步入病房，精神萎靡,时欲呕吐，语声卑微，口淡，大便澹、小便清长，纳差、寐差。舌红，苔少、脉沉细。T36.4,P78次/分，R21次/分，BP130/7InImHg。心肺（）,腹软无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。双下肢不肿。生理反射未引出。C4-7棘突、椎旁压痛，位置性眩晕（+）,压顶试验（+）,引颈试验（十）,旋颈试验（+）,椎间孔挤压试验（+）,腱反射正常，肌力及浅感觉正常，霍夫曼征（一）,颈侧弯及后仰时有牵扯痛，下项线区无压痛
13、，双侧枕大神经出口无压痛，双侧斜方肌间质区无压痛，双侧小圆肌无压痛，T5棘突压痛，余肌力正常，肱二头肌反射正常。颈部活动度：前屈：20、后伸：30,侧弯：30oo血常规：WBC:7.51071.N:5.5XIOVl1.l.31OVERBC:4.410121.HGB:137g/1.P1.T2241071.o随机血糖：6.5mmol1.o尿常规示：尿胆原+1,白细胞+1。颈椎MR1.颈34/45/56/67椎间盘变性、膨隆，椎管相对狭窄。颈椎退行性变。（院外）心电图：窦性心律。正常范围心电图。诊断颈椎病成立。治疗同前，明确密切观察病情变化。医师签名：2015-07-298：30XXXXX医师查房记
14、录今晨查房时，XXXXXX指出：该患者为一男性，49岁，头晕颈项僵直2年加重伴呕吐2小时，意识清楚。平躺时病症稍微减轻。病情稳定，生命体征平稳，步入病房，精神萎靡，时欲呕吐，语声卑微，口淡，大便澹、小便清长，纳差、寐差。舌红，苔少、脉沉细。T36.4,P78次/分，R21次/分，BP130/7InlmHg。心肺（一）,腹软无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。双下肢不肿。生理反射未引出。C4-7棘突、椎旁压痛，位置性眩晕（+）,压顶试验（+）,引颈试验（十）,旋颈试验（+）,椎间孔挤压试验（+）,腱反射正常，肌力及浅感觉正常，霍夫曼征（一）,颈侧弯及后仰时有牵扯痛，下项线区无压痛，
15、双侧枕大神经出口无压痛，双侧斜方肌间质区无压痛，双侧小圆肌无压痛，T5棘突压痛，余肌力正常，肱二头肌反射正常。颈部活动度：前屈：20、后伸：30,侧弯：30oo血常规：WBC:7.51071.N:5.5XIOVl1.l.31OVERBC:4.410121.HGB:137g/1.P1.T2241071.o随机血糖：6.5mmol1.o尿常规示：尿胆原+1,白细胞+1。颈椎MR1.颈34/45/56/67椎间盘变性、膨隆，椎管相对狭窄。颈椎退行性变。（院外）心电图：窦性心律。正常范围心电图。诊断颈椎病成立。治疗同前，明确密切观察病情变化。医师签名：2015-08-018：30病员诉头晕有所改善，颈项区强直不舒感缓解，舌淡，苔薄白、脉弦。继续给予理疗等对症支持治疗，继观病变。医师签名：2015-08-038：30病员诉头疼眩晕、颈项区强直不舒较前明显缓解，胸脱痞闷呕恶消失，查体：位置性眩晕(一),压顶试验(一),引颈试验(+),旋颈试验(一),椎间孔挤压试验(一),腱反射正常，肌力及浅感觉正常，霍夫曼征(一)，颈侧弯及后仰时有牵扯痛，下项线
