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1、医疗机构护理保护性约束风险护患沟通表尊敬的患者/家属：您好！根据您的病情，需要进行保护性约束，特向您详细介绍和说明相关内容，帮助您了解相关知识，作出选择。一、约束目的1 .保护患者，减少因意识、思维和注意力等改变造成的自我伤害行为（如自伤、坠床意外拔管等），以及危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为。2 .保证患者的治疗、护理工作顺利进行。二、约束部位主要为（但不限于）以下部位：1 .腕部2.踝部3.肩部4.胸部5.腰部。三、由于患者烦躁、诡妄、不配合等原因，虽然我们会尽力避免，但约束仍然可能导致下述意外发生2 .局部损伤:皮肤破损、神经损伤、关节脱位、骨折等。3 .心理反应:焦虑、恐惧、违拗等。4
2、 .其他不可预知的意外情况。四、紧急情况下的保护性约束患者发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，紧急情况来不及告知患者监护人的情况下，医务人员将会对患者实施保护约束医疗措施，并在实施后尽快告知患者的监护人。我们将遵循诊断标准和治疗规范实施保护约束措施，以高度的责任心做好约束过程中的监测和护理，尽可能避免约束相关意外风险发生。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，一旦发生，我们将积极采取相应的应对措施五、患方知情选择我已阅读上述相关内容，理解约束目的、可能出现的风险、意外及不可事先预见的危险情况;医师/护士向我解释了不进行约束的风险，我知道我有权拒绝或放弃此护理措施，也知道由此带来的不良后果及风险，同时也知晓遇到特殊情况应及时通知医务人员，不能自解除或调整医方采取的约束措施，凡由患方自行解除或调整约束装置造成的后果自行负责。我已就病情、约束风险以及相关的问题向我的医师/护士进行了详细的咨询，并得到了演意的答复。现我做以下声明:我已知晓约束存在的风险，（填“同意”或“不同意”）接受约束并愿意承担其风险。我也已经知道在紧急情况下医务人员将会实施保护约束措施，并在实施后尽快告知我的监护人。患者/授权委托人签名：与患者关系：签名日期：护士签名：签名日期：
