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1、XX市中医医院创建三级甲等中医医院实施方案根据国家中医药管理局印发的中医医院管理评价指南、中医医院评审暂行办法、三级中医医院评审标准和三级中医医院评审细则，按照国家中医药管理局关于三级中医医院评审的工作部署，为进一步充分发挥中医药特色优势，提升全市中医药服务水平，确保市中医医院在“十四五”期间创成三级甲等中医医院，特制定本方案。一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，全面落实省市全会、省市“两会”工作会议部署，深入贯彻市十二次党代会精神，以“三医”联动促进医院高质量发展。二、目标任务市中医医院顺利通过三级甲等中医医院评审
2、，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，实施全程医疗质量管理与持续改进，保障医疗安全，促进医院全面、协调、可持续发展。三、组织保障（一）成立三级甲等中医医院创建领导小组市中医医院成立以院长为组长的三级甲等中医医院创建领导小组，明确一名副院长主抓创建工作，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责创建工作的组织及督查指导，做好与政府、主管部门及各相关单位的请示协调工作。（二）组建三级甲等中医医院创建工作办公室1、市中医医院负责三级甲等中医医院创建的具体工作,制定实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反
3、馈，完成评审达标所需的各种相关资料。2、下设医院管理组、医疗组、护理组、院感质控组、药事组、功能检查组、后勤保障组等七个创建工作组。每组由组长负责，实行“谁主管、谁负责”原则，按照三级中医医院等级评审标准要求，认真组织实施、自查整改、评审迎检工作。3、根据创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。4、市中医医院各临床、医技科室成立相应的等级创建工作小组，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。5、市中医医院各科室须指定一名文字能力强、电脑操作流畅、做
4、事效率高、工作勤奋的人员作为部门或科室资料员。6、市中医医院党总支要引导各党支部和党员干部在创建工作中敢于担当，冲锋在前，起好先锋模范带头作用，团结全院职工，为创三甲医院作出贡献。四、实施步骤（一）学习动员阶段（2022年2月一6月）1、召开创建动员大会，传达贯彻国家中医药管理局关于中医医院评审暂行办法有关精神，下发工作方案，全面部署三级甲等中医医院等级创建工作。2、制定创建三级甲等中医医院等级评审工作实施方案，明确目标和任务。3、成立领导小组，设立创建三级甲等中医医院办公室，负责日常工作组织与协调，对医院等级创建工作进行全面部署，分解细则到人。4、深入宣传，全员知晓并参与。组织医院干部、职工
5、认真学习，深刻领会三级中医医院等级评审标准的精神实质和要求，切实做好创建工作。5、组织医院部分科室主任、护士长到上级三甲医院学习交流，学习先进经验，提升管理水平和能力。并邀请上级专家来到医院指导创建工作的开展。6、医院各职能部门、各科室按照医院制定的创建工作计划和各阶段工作措施，按照分解的评审指标任务，逐项抓落实，注重完成质量，做到每月有完成任务的计划和措施。（二）组织实施阶段（2022年7月一12月）1、加强细节管理，全面提高工作质量。市中医医院各职能部门、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理切入点，以查找缺陷为手段，以整
6、改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对工作高度负责，全面提高医院各项工作质量，强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。2、根据三级中医医院等级评审实施细则要求，所有评审标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对难度较大的项目，要有相应的达标措施，科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见和建议，及时报分管职能部门，职能部门报创建办。各科室无权放弃任何一个项目的分值。3、持续医疗质量改进，确保医疗安全。健全医院规章制度和人员岗位职责，严格落实各项医疗质量和医疗安全管理制度，强化医务人员“三基”训练，实施医师定期考核
7、管理办法；加强医护质量管理，保障医护安全；加强急诊急救工作管理，确保“绿色通道”畅通；加强医院感染管理；加强病历书写、医学影像、医学检验、临床用血及用药安全等环节质量管理。4、严格费用控制，规范财务管理。完善惠民措施，健全完善医疗服务项目、全面落实价格公示制度，规范医用药品耗材集中招标采购制度及医学装备管理制度。5、转变行业作风，加强文化建设。加强职业道德教育，强化医院文化建设，改进服务作风，落实医德医风考评制度。（S）自查自纠阶段（2023年1月一6月）1、市中医医院各部门、各科室全面客观地分析本部门、本科室现状，有计划、有步骤地根据三级中医医院评审标准实施细则逐条进行自查自纠，查漏补缺，力
8、争做到应得到的分值，坚决不能丢分。2、市中医医院统一组织，模拟省级评委评审方式，分专业组进行一次全院达标自查，对医院创建工作进行全面考评验收。根据自查考评得分情况，进一步补漏补缺。（四）整改落实阶段（2023年6月一12月）1、市中医医院各职能部门按照职责分工进行指导、评价和监督检查。2、市中医医院各科室按照督查结果认真进行改进。3、邀请上级医院管理专家，对医院的创建工作进行指导和评价。对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。（五）自评迎检阶段（2024年）根据三级中医医院等级评审标准的要求，严格按照实施细则进行自查评分。各工作组要深入一线，认真督
9、导，加强沟通，严格检查，狠抓落实。创建办公室采取多种形式，每月通报各创建组和各科室创建工作开展情况。全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术,迎接评审委员会的领导和专家的考核评审。五、工作要求1、克服松懈思想，切实加强领导。市中医医院要充分认识开展三级甲等中医医院评审活动的重大意义，克服松懈思想，加强医院管理，提高医疗服务质量，确保创建三级甲等中医医院工作顺利开展。2、突出管理重点，狠抓措施落实。围绕持续改进医疗质量，确保医疗安全这个重点，严格督导检查，强化整改责任，做到“六个落实”，即落实整改事项、落实整改措施、落实整改时限、落实整改效果、落实承办部门、落实责任人员。创建过程中严格实施责任追究制，各司其职，团结协作，奖惩分明。3、加强督导检查，保持信息畅通。市中医医院各科室要根据评审标准，制定计划，认真落实，做好资料整理与收集，保证资料的准确性和完整性，特别是工作中的重点难点问题，认真分析解决，及时向分管领导汇报。创建工作领导小组每月听取各组工作汇报，了解工作进度，提出指导意见。
