医疗技术等级资质授权申报表.docx

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医疗技术等级资质授权申报表科室姓名性别年龄学历参加工作时间取得执业医师资格时间执业医师资格证号目前职称取得时间中报手术技术等级资质理由（临床工作经历、专业、个人能力、操作台次等）申报操作资质：口一类手术技术资质口高风险诊疗操作技术资质（例举具体名称）本人声明上述信息准确、真实。申报人签名：日期：年月日参加评定共（）人；同意（）人；反对（）人；弃权（）人科室医疗质量管理小组意见：科主任签字：日期：年月日医务科审核意见：医务科科长签字（章）：日期：年月日医院医疗质量管理委员会意见：业务院长签字：日期：年月日注：本表一式两份，一份存科室，一份医务科备案。