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1、合理用药管理制度为切实加强临床用药管理作为保障医疗质量与安全、保障患者用药权益、减轻群众看病就医负担，持续提高我院医务人员用药水平和良好的诊疗行为，进一步提高医院运行效率的重要内容，根据我院统筹谋划，综合施策工作原则，特制定以下合理用药管理工作实施方案。一、指导思想坚持以党的十九大精神及XX新时代中国特色社会主义思想为工作指南；保障患者用药权益及临床合理诊疗行为为出发点，根据XX市卫生和计划生育委员会关于加强基层医疗机构合理用药管理的通知卫办发201714号）文件、XX市卫生和计划生育委员会关于XX市不合理用药记分管理指导意见（XX办发（2018）8号）文件要求，持续促进我用药水平和良好的诊疗
2、行为规范化管理，着力解决“看病难、看病贵”的难点问题二、组织机构及职责（）成立合理用药工作小组组长：XX（院长）副组长:XX（副院长）XX（副院长）成员：XX（全科负责人）XX（中医科负责人）XX（护理部护士长）XX（药剂科科长）XX（医务科负责人）XX（XX分院负责人）工作小组下设办公室，办公室设在医务科，由XX同志担任办公室主任并负责合理用药日常工作事务。（二）工作职责1.研究制定符合我院规范临床合理用药实际的实施方案，并组织贯彻落实。2 .组织召开临床合理用药管理工作会议。3 ,对我院临床合理用药情况进行分析，研究制定控制临床合理用药管理措施。4,通过处方点评、病历（医嘱）点评对进入消耗
3、金额前五位的重点监控药品进行专项排查，并将排蛰结果报告医务科。5 .加强临床用药监测。使用量突然增大，且超过上一周期30%的，实行药品超常使用预警通报，工作小组要切实分析药品使用情况，开展合理性评价，及时进行干预，并将监测评价结果报告医务科。6 .加强临床用药指导和培训，确保用药安全。7 .继续完善以基本药物为重点的临床用药综合评价体系。8 .对发现不合理用药行为及时进行制止，并对当事医生进行批评教育。三、合理用药管理适用对象临床医生、村医四、合理用药管理工作范围（一）加强学习教育培训，夯实行业作风建设水平1 .加强业务知识培训，切实提高医疗技术水平。利用进修、远程教育培训、合理用药暨处方点评
4、集中培训、基层卫生人员能力提升培训、网络平台自学等方式，强化理论知识水平与业务技能。2 .加强法制教育培训，努力提升行业作风建设。一是把法制教育培训放在工作首位，持续加强正反面教材学习，促进警示教育；二是强化落实中央八项规定及行业作风建设“九不准”、XX区卫生计生系统“七规范十不准”的学习，强化行业作风、医德医风建设；三是强化“三观”教育，提升全心全意为人民健康服务的宗旨意识。（二）重点监测控制指标根据有关文件要求，按照药品安全、有效、经济、适用原则，对临床各专业用药情况进行梳理、分析，依据药品采购相关数据，结合采购金额、参考价格、常态采购数量、消耗情况及临床应用情况进行综合评估，对本院中药注
5、射剂、抗菌药物、质子泵抑制剂及辅助治疗用药(影响脑血管及脑代谢药、肝胆疾病辅助用药、生物反应调节剂)、血浆及代用品、肠内肠外营养药、维生素类、电解质类、免疫调节剂、新型糖类输液、其他类等排名前五位的药品进行预警监控。三、合理用药点评实施细则(一)重点控制指标点评及结果应用1 .门诊、住院次均费重点控制指标与结果运用(1)门诊次均费用60元以下，超一个百分点，扣1分；(2)住院次均费用1600元以下(外科手术病人除外)，超一个百分；点扣1分；(3)住院药品比例控制在40%以内，超一个百分点扣1分。2抗菌药物重点控制指标点评与结果运用(1)按照抗菌药物临床应用管理办法要求，门诊抗菌药物一般情况下不
6、得使用两联，其余药品同一类似药品或者适应症相似的药品均不得使用两种以上，超一个百分点扣05分；(2)按照抗菌药物临床应用管理办法要求，住院病人抗菌药物使用必须有指针(病历体现或临床辅助检查)，控制在70%以内，同一类药品或适应症相似的药品均不得使用两种以上，超一个百分点扣05分；3.辅助用药重点控制指标与结果运用(1)临床医生未提供相应循证依据，提交药事管理委员会讨论通过，并进行超说明书用药；发现一例，扣1分；(2)临床医生提供相应询证依据，提交事管理委员会讨论通过，但私自延长疗程、增加剂量的，发现1例，扣05分。(二)门诊处方控制指标点评与结果运用1 .符合判定为不规范处方情形的；发现1例，
7、扣0.5分；2 .符合判定为用药不适宜处方情形的（属于重点控制指标情形的除外）；发现1例，扣1分;3 .符合判定为超长处方的（属于重点控制指标情形的除外）；发现1例，扣1分；（三）住院病历（医嘱）点评与结果运用1 .凡符合不适宜用药（门诊处方点评）情形的，发现1例扣O5分并乘以不适宜用药天数，属于重点控制情形的，发现1例扣1分并乘以不适宜用药天数；2 .凡符合超常用药（门诊处方点评）情形的，发现1例扣O5分并乘以超常用药天数属于重点控制情形的发现1例扣1分并乘以超常用药天数；3 .住院病人出院带药（以出院第一诊断疾病所需药物为主，不得带与参保人员本次住院所患疾病无关的药品）不超过5种药物（出院
8、不准带肌注和静脉药品）不超过7天剂量（出院第一诊断的是特殊疾病的，特殊疾病用药不超过14天剂量），发现1例，扣5分。四、计分结果运用计分结果按自然年度内累计记分、一次性记分、晋升周期内累计记分三种方式进行计算，由药事管理委员会及质量考评工作小组交院办公会讨论,给予约谈、通报、扣除绩效、取消评先评优资格、暂停处方权、延迟晋升职称等六种处罚（病历质量考核除外，但用药医嘱点评在内），具体如下：（一）自然年度内累计达4分，由医疗机构约谈当事人；自然年度内累计达6分，由医疗机构对当事人进行通报，取消当事人当年内各种形式的评先评优资格；自然年度内累计达8分，由医疗机构对当事人进行通报，扣除记分统计当月绩效
9、10%,取消当事人当年内各种形式的评先评优资格，调离临床岗位并暂停处方权1个月；自然年度内累计达10分，由医疗机构对当事人进行通报，扣除记分统计当月绩效20%,取消当事人当年内各种形式的评先评优资格，调离临床岗位并暂停处方权3个月；自然年度内累计达12分，由医疗机构对当事人进行通报，扣除记分统计当月绩效50%,取消当事人当年内各种形式的评先评优资格，调离临床岗位并暂停处方权6个月。（二）一次性记分2分，由医疗机构约谈当事人；一次性记分达4分,对当事人进行通报，取消当事人当年内各种形式的评先评优资格；一次性记分达6分，由医疗机构对当事人进行通报，并扣除当月绩效10%,取消当事人当年内各种形式的评
10、先评优资格，并调离临床岗位暂停当事人1个月处方权；一次性记分达8分，对当事人进行通报，扣除当月绩效20%,取消当事人当年内各种形式的评先评优资格，并调离临床岗位暂停当事人3个月处方权1.次性记分达10分,由医疗机构对当事人进行通报扣除当月绩效50%,取消当事人当年内各种形式的评先评优资格，并调离临床岗位暂停当事人6个月处方权；一次性记分达12分的，由医疗机构对当事人进行通报，扣除当月绩效，取消当事人当年内各种形式的评先评优资格，调离临床岗位并暂停处方权12个月。（三）晋升周期内累计不合理用药记分达24分及以上或一次性不合理用药记分达12分，延迟一年晋升（或聘任）高一级职称（自符合申报或聘任时间
11、算起）。五、工作要求（一）加强病历督查。工作小组在对终末病例进行专项点评的同时，也要加强常态性的督查及巡查工作，尤其是对正在使用次均费用、抗菌药物、辅助药物使用率靠前五位的药品作为重点抽查对象，及时发现、及时制止、及时处置、及时研判；（二）加强中药注射剂临床使用管理。要切实贯彻落实卫生部关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知（卫医政发（200871号）的要求，按中药注射剂临床使用基本原则合理使用。选用中药注射剂，应严格按照药品说明书使用；应严格掌握适应症，合理选择给药途径；应辨证施药，严格掌握功能主治，禁止超功能主治用药；严格掌握用法用量及疗程，禁止超剂量、过快滴注和长期连续用药；一
12、名患者不得使用两种（或两种以上）功能主治相似的中药注射剂。临床药师要加强中药注射剂临床使用的指导，确保用药安全。（三）继续完善临床用药综合评价体系。建立和完善以基本药物为重点的临床用药综合评价体系，充分发挥临床药师的用药指导作用，发挥药师审方作用，规范医师的处方行为，切实减少不合理用药，要完善落实处方点评和医师约谈制度，严禁为完成基本药物使用比例而滥用药的行为。（四）继续加强专项点评、处方审核和运行病历常态性督查工作。要把专项点评和处方审核、运行期病历巡查的结果加以重视并积极应用，对在点评和巡查中发现的不合理用药行为进行公示和通报批评，对相关责任人及科室予以诫勉及相应处罚，对连续出现不合理用药行为的责任人应按照处方管理办法的规定停止其处方权。同时点评结果应与责任人的评优评先、晋职晋级、干部任免、绩效考核等事项挂钩。（五）继续加强合理用药管理工作。要把“合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费”作为日常管理的重要内容，将临床合理用药合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系，定期检查临床科室执行情况，进一步规范药品使用管理工作，控制医疗费用不合理增长。
