医疗机构结核菌素皮肤试验筛查登记表.docx

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医疗机构结核菌素皮肤试验筛查登记表学校:班级:在册人数:人,筛查人数:人,未筛查人数:人筛查时间:年月B时接种医生(签名):筛查医疗机构(盖章):杳哈0M月H时杳验田牛(签名)有打,无打XPPD皮肤试验结果结果判定(相应栏打J)EC皮试结果结果判定(相应栏打序号姓名性别年龄联系电话卡介苗接种史肺结核可疑症状PPD:横径*纵径(mm)双圈、水疱、坏死或淋巴管炎阴性般性-阳中度阳性阳上强性红晕、硬结横径*纵径(mm)H阴性S阳性1234567891011121314151617填写说明:1、1-5项由学校分班填写,6-17项由筛查医疗机构填写;2、此表原件留学校,筛查医疗机构和县疾控中心留存复印件。3、PPD查验反应:*阴性:注射部位有针眼大的红点或稍有红肿,硬结平均直径小于511un或无反应;*一般阳性:硬结平均直径25mm,10mm;*中度阳性:硬结平均直径NlOmm,15n11i;*强阳性:硬结平均直径ei5mm,或局部有水泡,出血、坏死及淋巴管炎者。EC查验反应:以红晕或硬结大者为准,反应平均直径(横径与纵径之和除以2)在5mm及以上者,为阳性反应,凡有水泡、坏死、淋巴管炎等均为阳性反应。

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