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1、永安监管号建设工程施工安全监督报监书工程名称：建设单位：（公章）施工单位：监督机构：申报日期：年月日填报说明1 .建设单位提交的申报资料应装订成册。2 .工程类型：新建、扩建和改建的房屋建筑工程和市政基础设施工程。3 .建设单位应如实、逐项填写本表，各方安全责任主体的单位名称应填写全称并对报送资料的真实性、有效性负责。4 .建设工程施工安全监督报监书一式三份，监督机构2份、建设单位1份。5 .特别提醒：建设单位应当在取得施工许可证后,正式开工建设之前，及时书面告知监督机构。监督机构于五个工作日内组织有关单位召开施工安全监督告知会议后，开始进入施工现场实施安全监督。一、工程概况工程名称工程地址建
2、筑面积（m2）结构、层数工程造价（万元）开工日期竣工日期建设单位资质等级及证书号建设单位法定代表人联系电话建设单位现场代表联系电话监理单位资质等级及证书号监理单位法定代表人联系电话项目总监及资格证书号联系电话施工单位资质等级及证书号施工单位法定代表人联系电话项目经理及资格证书编号联系电话安全员及安全生产考核合格证编号二、建设项目地下管线现状资料交接表建设单位（盖章）:时间：年月日项目名称提供单位（建设单位）单位名称（翳）联系人项目地址联系电话接收单位（施工单位）单位名称（盖章）施工范围联系人联系电话施工范围涉及的管线（打V）供水油气照明排水通信有线电视燃气电力水文地质周边环境其它提供管线资料清
3、单备注三、建设工程开工前安全生产条件自查表项目名称：检查资料部分1.建设单位已支付50%安全文明施工费的支付证明和施工合同中约定的安全文明施工费支付计划检查现场部分1.围挡及施工大门按已发布的标准图集进行修建、验收（未采用图集的，应有甲级设计单位出具的图纸）2.施工单位为工人依法办理保险的凭证或承诺书（附件3）2.按编制的垃圾分类方案,现场设置垃圾存放点、必要设施3.安全生产机构成立的相关文件及签订的安全生产责任书3.生活区、办公区、作业区分区设置，生活区和办公区设置化粪池4.施工组织设计中的安全文明措施及专项方案的编制及审批4.车辆进出口按要求设置车辆冲洗设施、沉淀池、横断沟5.施工扬尘控制
4、方案及应急预案5.主要施工通道应硬化,材料加工场地等按施工总平面布置图设置6.安全教育及安全检查制度6.临时施工用电配置情况，安全标志、标牌设置情况7.建设单位向施工单位提供的工程地质、水文地质和工程周边环境等资料7.编制审核现场污水排放方案,明确排水方式和排水设施设置要求8.建设单位提供的危大工程全面判定清单（办理完施工许可后应按时录入危大系统）工按要求执行实名制管理制度、安装扬尘噪音监测设备、安装视频监控系统施工单位自查情况：负责人：（盖章）年月日建设单位审查意见：负责人：（签章）：年月日监理单位审查意见：负责人：（签章）：年月日注：开工前安全生产条件审核需经参建各方签字盖章，建设主管部门
5、现场踏勘阶段将对该表格中所要求的资料及条件进行核查。安全文明施工措施费支付计划建设单位名称（盖章）：建设项目名称：为保证工程施工安全，履行建设单位安全责任，我公司承诺在工程建设过程中保证建设工程安全文明施工措施费（以下简称措施费）的拨付到位。具体承诺如下：具体支付计划如下：按照使用管理规定的通知的规定，建设单位在签订施工合同后至工程开工前，应将拨付给施工单位，余下安全文明施工费按施工进度支付。余款支付计划按合同约定（工程造价发生变更的依合同约定调整款项施工阶段支付比例划拨金额阮）合同工期-一年预付款取得施工许可手续后15日内50%50%余款支付（房建工程）结构完成50%结构封顶（检查合格）%装
6、饰施工完成30%（检查合格）%竣工验收合格%结算完成%余款支付（其他工程）完成工程量的10%（检查合格）%完成工程量的40%（检查合格）%完成工程量的70%（检查合格）%竣工验收合格%结算完成%其他需要报送的资料1 .建设单位已支付50%安全文明施工费的支付证明2 .施工单位为工人依法办理保险（工伤保险和安全生产责任险）的凭证3 .安全生产机构成立的相关文件及签订的安全生产责任书4 .施工组织设计中的安全文明措施及专项方案的编制及审批5 .施工扬尘控制方案及应急预案6 .安全教育及安全检查制度7 .建设单位提供的危大工程全面判定清单（办理完施工许可后应按时录入危大系统）8 .垃圾分类方案9 .
7、现场污水排放方案建设工程安全生产承诺书为切实做好安全生产工作，经建设、监理、施工单位集体研究，参建三方联合向（监督机构）郑重做出以下承诺：一、认真贯彻落实国家和我市有关安全生产的方针政策和法律法规，建立健全各项管理制度，依法加强安全生产工作。二、向安全监督机构报送的相关资料真实、有效、齐全，并对报送资料的真实性负法律责任。三、服从安全监督机构的监督与管理，对住房城乡建设行政主管部门及安全监督机构检查反馈的安全隐患和问题在规定的时间内完成整改并回复。四、组织制定事故应急救援预案，做好应急救援的充分准备。一旦发生事故，立即向主管部门和有关部门报告，做好事故救援、现场保护及善后工作，最大限度减少事故损失和影响。五、按照要求及时报告安全生产情况和工作信息。建设单位法定代表人（签章）：项目负责人（签字）：监理单位法定代表人（签章）：项目总监（签字）：施工单位法定代表人（签章）：项目经理（签字）：年月日
