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1、高风险技术操作管理制度目的：为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据中华人民共和国执业医师法医疗技术临床应用管理办法卫生院工作制度与人员岗位职责等法律法规，结合卫生院实际情况，特制定此制度。范围：卫生院开展的高风险技术。定义：是指对医疗机构的服务能力、人员水平有较高要求，技术本身难度大、风险高，并发症严重的医疗技术。1 .高风险诊疗技术管理1.1 管理机构：由卫生院质量与安全管理委员会负责高风险技术管理；制定本院高风险技术目录明确本院高风险技术质量管理要求；确定高风险技术授权程序；审批/取消高风险技术医师授权。1
2、.2 目录建立：在卫生院诊疗技术目录的基础上，由卫生院质量与安全管理委员会根据技术开展难易程度和风险程度确定卫生院高风险技术目录，新开展项目在卫生院专业技术委员会审批时注明是高风险技术。1.3 管理细则：1.3.1 从事高风险医疗技术实行授权管理，只有经学术委员会授权的本院医师才能从事高风险技术，未经授权的个人，除非在正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。1.3.2 各科室开展的高风险诊疗技术应当与其功能、任务相适应，具备符合资质的专业技术人员、相应的设施、设备和质量控制体系.1.3.3 卫生院对高风险诊疗技术实行动态管理，每年由学术委员会对高风险技术目录进行评估审核。对技术已经成熟，风险程
3、度降低的技术纳入普通医疗技术，对因医疗技术原因造成每年两次以上纠纷的技术纳入高风险技术目录，按本规定管理。1.3.4 高风险技术医师授权严格按审批程序进行动态管理。1.3.5 对病人进行高风险技术诊疗前，有授权的医师必须履行告知制度.明确告知病人所存在的风险和可替代方法，签订知情同意书1.3.6 开展高风险医疗技术的科室，应制订应急预案，降低风险。1.3.7 在进行高风险技术进行诊疗出现预计以外的损害时，当事医师应采取积极补救措施，降低损害，同时报告科主任、医务科、业务院长。卫生院立即组织专家进行救治。2 .医师授权审批程序2.1 各临床科室从事高风险诊疗技术人员需填写高风险诊疗技术操作资格申
4、请审批表。2.2 科室质量管理小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，由科主任签署意见上报医务科。2.3 医务科根据其职称、手术权限.申报材料等申报条件子以审核，对符合要求者报学术委员会审批。2.4 卫生院质量与安全管理委员会根据卫生院手术分级管理制度卫生院麻醉医师资格分级授权管理制度等规定，结合本人技术水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。3 .监督管理3.1 医务科履行管理、监督、检查职责，对高风险安全性、有效性和合理应用情况的评估。3.2 高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室，自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科
5、备案。3.3 卫生院对高风险诊疗技术操作的资格授权实行动态管理，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权限：3.3.1 达不到操作授权所必需资格认定的新标准者。3.3.2 对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。3.3.3 在本周期内发生2次或2次以上医疗事故或过错的；3.3.4 在操作过程中明显或屡次违反操作规程。3.4 科室提高需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训和考核，对操作者的理论水平和实际操作技能，熟练掌握程度进行评定。3.5 临床科室应根据科室业务发展规划，组织科内专业技术人员参加专科高风险诊疗技术操作培训，培养技术人才，提高科室整体技术水平。3.6 对违反本规定超权限手术的科室和责任人，一经查实，要追踪科室负责人和当事人责任，按照卫生院管理的相关规定进行处罚。
