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1、湖北省建设监理规范用表管道沟槽开挖报验申请表（A4）工程名称：丹江口市浪河镇狐音沟路、浪河中学接线路建设项目工程编号：致：长江工程监理询问有限公司（湖北）监理单位我单位已完成了浪河中学接线路接+070管道沟槽开挖工作,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、管道沟槽开挖及地基处理施工检验批质量验收记录表2、地基验槽记录承包单位（章）项目经理日期2013年11月25日审查看法：项目监理机构（章）：总/专业监理工程师日期年月日管道沟槽开挖及地基处理施工检验批质量验收记录表GB50268-2008工程名称丹江口市浪河镇狐音沟路、浪河中学接线路建设项目施工单位江苏盐城二建集团有限公司单位工
2、程名称丹江口市浪河镇浪河中学接线路分部工程名称附属构筑物分项工程名称管道沟槽开挖施工部位K0+070工程数量10.51m项目经理陈旭技术负责人曾幼勋制表人徐中全施工负责人徐中全质量检验员吴玉涛交方班组泥工组接方班组泥工组检验日期检查项目质量要求、允许偏差或允许值（mm）检查结果/实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率%主控项目1原状地基土不得扰动、受水侵泡或受冻无扰动和雨水浸泡2地基承载力应满意设计要求满意设计要求3压实度厚度应满意设计要求满意设计要求般项目1槽底高程土方20-15-10-15-21-5-7-8-9-99889石方+20,-2002槽底中线每侧宽度不小于规
3、定098893沟槽边坡不陡于规定09889一般项目平均合格率（%）89施工单位检查评定结果该验收批符合给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008规定和设计图纸要求，评定为合格。项目专业质量检查员：2013年11月25日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日注：1主控项目、一般项目的检查结果，需用语言描述的项，应按GB50268-2008的要求详实描述。2主控项目的计数检验项先填写检验批主控项目计数检验记录表（GlTT）；检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写检验批一般项目计数检验记录表（G1T-2）,然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结
4、果栏内。将两表作为本表的附页。地基验槽记录表C-2编号:工程名称丹江口市浪河镇狐音沟路、浪河中学接线路建设项目日期2013年11月25日轴线H位平面位置槽底标高(-m)槽底土质类别边坡坡度积水状况备注槽底长度(mm)宽度(ran)中心轴线偏移偏值(mm)方位KO+025东1.8三类1：0.75无浪河中学接线路存在问题及处理结果验槽结论无存在问题地基土质、标高、尺寸符合设计要求，验收合格。参与单位签字盖章建设单位：勘察/设计单位：监理单位：施工单位：本表由施工单位填写，城建档案馆、建设单位、勘察单位、监理单位、施工单位各保存一份。湖北省建设监理规范用表管道沟槽开挖报验申请表（A4）工程名称：丹江
5、口市浪河镇狐音沟路、浪河中学接线路建设项目工程编号：致：长江工程监理询问有限公司（湖北）监理单位我单位已完成了浪河中学接线路K0+240处管道沟槽开挖工作,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、管道沟槽开挖及地基处理施工检验批质量验收记录表2、地基验槽记录承包单位（章）项目经理日期2013年11月25日审查看法：项目监理机构（章）：总/专业监理工程师日期年月日管道沟槽开挖及地基处理施工检验批质量验收记录表GB50268-2008工程名称丹江口市浪河镇狐音沟路、浪河中学接线路建设项目施工单位江苏盐城二建集团有限公司单位工程名称丹江口市浪河镇浪河中学接线路分部工程名称附属构筑物分项工
6、程名称管道沟槽开挖施工部位K0+240工程数量13.52m项目经理陈旭技术负责人曾幼勋制表人徐中全施工负贲人徐中全质量检验员吴玉涛交方班组泥工组接方班组泥工组检验日期检查项目质量要求、允许偏差或允许值（mm）检查结果/实测点偏差值或实测值123456789应测点数格点数合格率%主控项目1原状地基土不得扰动、受水侵泡或受冻无扰动和雨水浸泡2地基承载力应满意设计要求满意设计要求3压实度厚度应满意设计要求满意设计要求般项目1槽底高程方20-18-11-13-20-21-7-12-159889石方+20,-2002槽底中线每侧宽度不小于规定991003沟槽边坡不陡于规定99100一般项目平均合格率（%
7、）96.30施工单位检查评定结果该验收批符合给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008规定和设计图纸要求，评定为合格。项目专业质量检查员：2013年11月25日监理（建设）单位验收结论专业监理工程加：（建设单位项目专业技术负责人）年月日注：1主控项目、一般项目的检查结果，需用语言描述的项，应按GB50268-2008的要求详实描述。2主控项目的计数检验项先填写”检验批主控项目计数检验记录表（G17-1）；检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写检验批一般项目计数检验记录表（G1T-2）,然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。将两表作为本表的附页。地基验槽记录工程名称丹江
8、口市浪河镇狐音沟路、浪河中学接线路建设项目日期2013年11月25日轴线部位平面位置槽底标高(-m)槽底土质类别边坡坡度积水状况备注槽底长度(mm)槽底宽度(mri)中心轴线偏移偏值(mm)方位K0+24西1.8三类1:0.75无浪河中学接线路存在问题及处理结果验槽结论无存在问题地基土质、标高、尺寸符合设计要求，验收合格。参与单位签字盖章建设单位：勘察/设计单位：监理单位：施工单位：表C-2编号:本表山施工单位填写，城建档案馆、建设单位、勘察单位、监理单位、施工单位各保存一份。湖北省建设监理规范用表致：长江工程监理询问有限公司（湖北）监理单位我单位已完成了浪河中学接线路接+390处管道沟槽开挖
9、工作,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、管道沟槽开挖及地基处理施工检验批质量验收记录表2、地基验槽记录承包单位（章）项目经理日期201312月2日审查看法：项目监理机构（章）：总/专业监理工程师日期年月日管道沟槽开挖及地基处理施工检验批质量验收记录表GB50268-2008工程名称丹江口市浪河镇狐音沟路、浪河中学接线路建设项目施工单位江苏盐城二建集团有限公司单位工程名称丹江口市浪河镇浪河中学接线路分部工程名称附属构筑物分项工程名称管道沟槽开挖施工部位KO+39O工程数量11.44m项目经理陈旭技术负责人曾幼勋制表人徐中全施工负责人徐中全质量检验员吴玉涛交方班组泥工组接方班组泥
10、工组检验日期检查项目质量要求、允许偏差或允许值（mm）检查结果/实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率%主控项目1原状地基土不得扰动、受水侵泡或受冻无扰动和雨水浸泡2地基承载力应满意设计要求满意设计要求3压实度厚度应满意设计要求满意设计要求般项目1槽底高程土方209882889石方+20,-2002槽底中线每侧宽度不小于规定098893槽坡2不陡于规定09889一般项目平均合格率（%）89施工单位检查评定结果该验收批符合给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008规定和设计图纸要求，评定为合格。项目专业质量检查员：2013年12月2日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日注：1主控项目、一般项目的检查结果，需用语言描述的项，应按GB50268-2008的要求详实描述。2主控项目的计数检验项先填写”检验批主控项目计数检验记录表（GIT-1）；检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写检验批一般项目计数检验记录表（G1-1-2）,然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。将两表作为本表的附页。地基验槽记录工程名称丹江口市浪河镇狐音沟路、浪河中学接线路建设项目日期2013年12月2日轴线部位平面位置槽底标高(-m)槽底土质类别边坡坡度积水状况备注槽底长度(mm)槽底皴(InIi)中心轴线偏移偏值(mm)方位
