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法律援助申请表清援申字第号申请人基本情况姓名性别出生Il期民族身份证号户籍所在地住所地（经常居住地）邮政编码联系电话工作单位文化程度口文盲口小学口中学口大专以上人群类别（可重复交叉）口女性未成年人口残疾人口老年人（60岁以上）口农民口农民工少数民族口军人军属口其他（注明）代理人基本情况姓名口法定代理人口委托代理人身份证号案情及申请理由概述本人承诺以上所填内容和提交的证件、证明材料均真实。申请人（签字）：代理人（签字）：指派通知书清援（）指字第号清河门区法律援助中心决定对一案提供法律援助，现指派你单位律师承办该案。请自收到本通知书之日与受援人或者其法定代理人/近亲属签订授权委托书。特此通知。法律援助中心地址：清河门区清河大街1号联系人：施楠楠联系方式：13514186891（公章）年月日
