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医疗器械经营许可申请表（样表）企业名称营业执照 注册号组织机构代 码成立日期住 所营业期限经营场所注册资本 （万元）经营方式口批发口图但口批零兼营郎 编经营模式口销件医疗器械口为其他生产经营企业提供忙存、配送眼芬库房地址联系人联系电话人员情况姓名身份证号职务学历职称法定代表人企业负货人质房:负货人联系人姓名身份证号联系电话f电子邮件企业人员情 况人员总数 （）历史管理人员（人）售后服务 人员（A）专业技术人员（A）经营范树经首场所和解 房情况经营面积m）库房面积（m）经苜场所及 库房条件简述经首场所条件 （包括用房 性侦、设施设莅情况等）库房条件（包括环境控制、 设施设备等）本企业承诺所提交的全部资料我实有效并承担一切法律击任,同时，保证按照法律法规的 要求从事医疗器械经甘活动.法定代表人（签字（企业而承）年 月 日
