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1、Injury综述跟骨骨折的诊断及处理Injury综述：跟骨骨折的诊断及处理2012-10-2911:47来源：丁香园作者：pirate_ship很多跟骨骨折病例均会出现距下关节僵硬，并导致功能严峻受损。通常，通过X线检查即可对跟骨骨折进行诊断，而CT扫描的诊断精确性更高。在过去的岁月里，跟骨骨折的病理生理学和手术治疗技术已取得了长足的进步，但学术界仍在非于术治疗或有限切开复位和内固定方面存在争辩。亳无疑问，微创技术、关节镜协助复位技术和术中三维透视技术将极大提高骨折复位的精确性和术中对软组织的损伤。基于此，来自西班牙马拉加高校的EnriqueGuerado等对既往文献进行了综述和分析，相关内容
2、发表于最近的injury上，现将全文翻译如卜丁在过去的岁月里，得益于数字化X线摄片技术的发展，尤其是CT扫描的出现，已使我们对跟骨骨折的生理病理进程和转归获得了深化的了解。时至今日，已经开发出了很多骨科内固定材料，但学术界在跟骨骨折的手术（有限开放复位+内固定，ORlF）和非手术治疗的优劣上，仍存在广泛的争议。关节的中间关节面；g：载距突；h:拇长屈肌腱沟；m:内侧皮质。图3跟骨外侧而观。骨间韧带止于射骨窦的更偏内侧部分，从而将关节面分为内侧面和前部，在采纳外侧入路时，由于韧带的阻挡将很难显露我距突区域。若不切除部分骨间韧带，刚好采纳外侧延长切口，也很难在口视下熨位载距突区的关节面。跑骨窦位于
3、跑骨沟的外侧区域（箭头），跑骨沟将跟骨结节与前凸分隔开，同时也是前侧和内侧关节面的分界。a:跟骨结节：b:前凸：c:跟骰关节：d:距下关节后部：e:附骨窦；f:跟骨-距骨颈关节的中间面：f:跟骨-距骨颈关节前关节面：i：骨间韧带：k:外侧皮质。跟骨后关节面和更为困难的前、中关节面之间存在一个凹陷,为骨间韧带的止点。此凹陷的外侧部构成了附骨窦的底部（图3和4）.图4跟骨上面观。从上面观很难看出3个关节面的走行方向。由于骨间韧带的阻挡，在采纳外侧入路时将很难显露内侧和前部关节面，这2个关节面将构成射骨窦的内侧壁。图中的箭头标示的是跑骨窦，只有在部分切除骨间韧带后才能进行显露。nn线表示主要骨折线，
4、以此为界，将整个骨折分为前内侧骨折块和后外侧骨折块，前者包括前、内侧关节面、载距突，通常还包括后关节面的极内侧部：后者包括跟骨结节、外侧壁和后关节而的外侧部。a:跟骨结节：b:前凸：c:跟骰关节：d:距下关节后部：e:附骨窦；f：跟骨-距骨颈关节的中间面：f:跟骨-距骨头关节的前面：g：载距突；i：骨间韧带：k:外侧皮质：m:内侧皮质：nn:主要骨折线。距下关节的后部主要与足的内外翻运动关。当距下关节发生内翻时，可使中足关节处于锁定状态，这在步态循环中是特别重要的一环。所以，跟骨骨折的手术治疗中，在三维上市建整个跟骨结构将是整个手术的核心。诊断临床评价肿胀和畸形是最具诊断价值的症状和体征。手术
5、前必需对软组织状况进行全面细致的评估，以避开在手术治疗后出现皮肤相关并发症，依据文献报道，跟骨骨折术后皮肤坏死的发生率可高达43%o在移位性骨折病例中，局部皮肤出现张力性水泡非经常见，若水泡内为澄澈的液体，皮肤切口选择在此区域将是平安的。若为血性液，则提示软组织损伤严峻。现已开发出特地的周期性水肿泵，可通过主动运动和加压促进水肿的消退。但仍应待局部皮肤出现明显皱褶（皱褶测试）后，在考虑进由前、中关节面、题骨窦和部分跟骨后关节面构成。由于骨间韧带和三角韧带的作用，此骨折块多于距骨和内踝相连，位置较为恒定。2.后外侧骨折块。包括了跟骨结节、外侧壁和部分后关节面。此骨折块多与跟腱相连，由于跟腱的牵拉
6、作用而处于内翻位置。图9跟骨骨折的发朝气制部分学者曾假设，跟骨骨折后会产生2条主要骨折线。1条通过Gissanes角直至内侧皮质，而另1条则通过跟骨的前关节面。而涉及跟骰关节的跟骨骨折，其预后更差。基于此，跟骨骨折后可产生多条主要骨折线，也意味着还存在着其他的跟骨骨折模型，包括因跟骨结节背侧和后关节面撕脱而产生的关节外舌瓣样骨折等。后者多因跟腱的牵拉作用而产生。若外侧壁发生移位，将会在穿鞋或进行类似动作时与外踝产生撞击。而Bhlers角的丢失则会导致创伤性扁平足。骨折分型目前已有多种跟骨骨折分型系统，但从本质上仍可将其分为关节内和关节外骨折2型。关节外骨折极少涉及跟骨前凸部，多发生于跟骨结节区
7、。Essex-1.opresti分型是最早出现的分型系统，将跟骨骨折分为舌瓣样骨折和关节压缩型骨折2型，始终沿用至今。而其他一些分型系统，包括1.etOUrnel分型、AO-OTA分型(ArbeitsgemeinschaftfrOsteosynthesefragen-OrthopaedicTraumaAssociation)和AOFAS分型(theAmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety)等，则受限于视察者内在牢靠性和可重熨性，而始终存在争议。Sanders系统主要依据跟骨的冠状面CT扫描图像进行预后分型，但仅适用于涉及跟骨后关节面的骨折。依据此分型，后关节
8、面的粉碎程度愈重则骨折预后愈差。Sanders分型系统仅考虑了冠状面的状况，而没有.涉及其他平面上的骨折状况，所以有可能低估整个骨折的困难性。同时也没有考虑骨折块的移位、软骨损伤程度以及软组织和切带的嵌顿状况等。但依据RegaZZoni的报道，Sanders分型的预后价值要优于其他系统。事实上，尚无一个分型系统适用于全部跟骨骨折病例，终归跟骨骨折可能涉及前、中、后3个关节面和跟骨体部的三维形态的变更，须要考虑关节内或关节外的骨折状况，及bhler角和Gissene角的变更等一系列特别困难的变更。治疗原则。跟骨骨折的治疗目标是复原整个关节的形态，尤其是跟骨的高度、长度和足跟的宽度。须要留意在跟骨
9、结节与整个关节和内、外侧皮质之间存在肯定的扭转。若未能复原这一相对位置，即使在术中解剖复位距下关节，仍无法使其运动夏原正常。因此，在过去多年我们学到的最重要的理念在于，在处理跟骨骨折时，必需完全复原跟骨的三维解剖，仅仅复原跟骨后关节面、高度、长度或轴线的其中之一或部分并不足够，因为任何关节的关节面移位幅度大于1-2mm时，将使残留软骨承受过高的负荷，从而导致继发性骨关节炎。跟骨的解剖异样同样会影响对足外侧柱的支持，降低其对体市的调整功能，同时还影响到步态中腓肠肌、比目鱼肌的杠杆作用。进而，跟骨三维解剖形态的变更会导致后、内和前侧关节面的方向，并使患足在不平整表面的行走和筏荡汲取功能受损。正常步
10、态中的跟骨外倾有助于保持足部的稳定，而骨折后出现的内翻畸形则可导致距骨远端的半脱位和足跟脂肪垫的单侧化，从而使胫后肌腱负荷过重，极大降低其在步态循环中的推离效应。足跟宽度增加将对外踝造成阻挡，同时增加鞋的磨损，所以熨原足跟的宽度也是特别重要的。足跟高度的复原也是不容忽视的，足跟高度丢失（马蹄足畸形）可变更距骨的倾斜角度，造成踝关节撞击。关节外跟骨骨折内翻畸形愈合，通过开放手术进行矫形可获得良好的疗效。但开放矫形是否适用于关节内骨折病例，目前尚不清晰。无论如何，精确矫正任何残留畸形均是手术治疗的一大挑战。面对跟骨骨折病例时，软组织的爱护和处理也是特别重要的一环。目前所采纳的手术入路和内固定材料均
11、对此有所考虑。同时，一系列微创（1.IS）的、关节镜协助的和美容术式也应运而生。虽然采纳上述术式或技术有可能降低软组织相关并发症的发生，但跟骨骨折病例中，皮肤损伤的风险将持续存在。非手术治疗（N0）。依据目前的阅历和探讨结果，采纳闭合复位等非手术治疗策略，将很难达到上述治疗目的。而支持非手术治疗的学者认为，通过此方式可在缓解难受并保持距下关节的运动功能的同时，避开皮肤相关并发症的发生。骨折局部的肿胀可采纳弹性绷带包扎进行处理，此时需使踝关节处于屈曲90位置，以避开马蹄足挛缩畸形。采纳非手术治疗时，应尽早起先物理治疗，以促进全部小关节的全范围活动。在骨折后8-12周，若经X线检查证明骨折己经愈合
12、，则可起先逐步增加负重功能训练。患者亦可佩戴定制支具以预防足跟增宽和内翻畸形，后者的保守治疗病例中较为常见。在部分病例中，还需在手法复位的同时，通过克氏针进行牵引协助。足跟增宽多可通过内侧和外侧的加压进行订正。闭合第位的效果取决于跟骨骨折的模型，在部分病例中可能无法达到关节面的解剖复位。除非是X线显示较为严峻的跟骨骨折病例，通过非手术治疗均可使患者在穿桂时觉得较为舒适。但是，老年、吸烟、重度糖尿病、高剂量类固醇激素治疗.、重度血管疾病、酗酒、滥用药物和治疗依从性差的患者，并不适合接受非手术治疗。手术治疗(OT)。手术治疗包括了闭合或小切IJ协助复位外固定、有或无关节镜协助复位微创内固定和经典的
13、ORIF三种方式。采纳上述任何一种术式，术中必需进行简洁的或三维荧光透视，以确认骨折复位和固定的效果。ORIFORIF仍是跟骨骨折治疗的金标准，适用于无法通过微创术式复位的、伴有困难移位的关节内跟骨骨折病例。ORIF是最好的夏原跟骨小关节正常解剖和形态的术式；但由于对软组织损伤较重，可能增加相关并发症的发生率，所以并不适用于全部病例，且多在软组织创伤熨原后采纳。0RI有内侧、外侧和内外侧联合等3种手术入路。外侧入路（图10）的切口长度取决于是否能确保距下关节和后外及任何前外侧骨折块的复位。但由于骨间韧带的阻挡，采纳此入路无法充分显露内侧结构，故而无法有效复原跟骨内侧的解剖，若内侧骨折块涉及跑骨
14、窦，亦无法获得满足的第位。此外，在采纳延长的外侧切口时.，还可能对局部皮肤血供造成进一步干扰，此时可考虑增加内侧切口以熨位和固定内侧的跑骨窦及骨折块。图10同一患者的术中状况。该患者采纳了外侧延长切口，术中将腓骨肌腱（箭头）连同全厚皮瓣向上方牵开，以显露跟骨外侧皮质、题骨窦和距下关节，以避开损伤切缘皮肤。内侧入路已到达了广泛的报道。其主要优势在于，可干脆复位由主要骨折线所分割形成的内侧2大骨折块。术中显露胫后神经血管束、屈肌支持带和拇长屈肌也较为简洁。但是，通过内侧入路对后或前外侧骨折块进行操作将较为困难。联合入路可对内侧或外侧骨折块进行精确复位。并因此而受到了很多术者的推崇。采纳联合入路小切
15、口技术，可更好的爱护软组织，与长切口或延长切口相比，相关并发症的发生率更低。任何开放复位病例，均有留意保持局部皮肤的血供。对跟骨骨折的固定，应在距下关节任位和三维重建整个跟骨的解剖形态后进行。可依据状况选用克氏针、拉力螺钉和钢板等，其中也包括较新的锁定钢板技术。克氏针的固定效果良好,但更适用于术中的临时固定（图10和11）拉力螺钉多于起到支掠作用的3皮质自体骼骨联用。而薄型锁定钢板则在保证固定强度的同时，削减了对软组织的干扰（图12和13）。对于新型跟骨锁定钢板的报道有很多，但在其临床预后是否优于非锁定钢板上，仍存在争议。文献报道中还提到，生物可汲取内固定材料在跟骨骨折治疗上也取得了较为满足的结果，但仍须要进一步探讨证明。图11同一患者的术中透视图像（复位后）图12同一患者的术中透视图像（闭合切口前）。图中箭头标示出了植骨区。该患者采纳的是3皮质自体潞骨。图13同一患者的术中透视图像，确认在骨折块、钢板和外踝间无撞击。跟骨骨折内固定术的关键是术者对跟骨内在解剖特点的理解,并将螺钉平安植入骨内，一期在获得牢靠的固定同时，完全重建跟骨的三维解剖结构和诸关节的形态。内植物的选择可是多样化的，术者可依据个人习惯和病例特点，选择粗克氏针加植骨并辅以支具或石膏外固定，而选择加压或锁定钢板固定可能更好一些。
