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1、中医药研发风险分担基金备案申报表申报单位(It)项目名称申报单位类别中药种植(养殖)生产加工研发项目负责人联系电话申报日期20年月制基本情况单位名称项目名称投入经费项目起止时间地址邮政编码负责人姓名出生日期职务/职称最高学位固定电话移动电话传真电子邮箱联系人姓名职务/职称固定电话移动电话传鼻电子邮箱一、企业基本情况介绍（从企业经营状况、行业竞争优势创新能力建设、产品特色以及开展研发、试骁、服务等技术支撑条件方面进行阐述）口中药改良型新药口同名同方药口三类中医医疗器械口二类中医医疗器械口中兽药二、申报项目的类别口中药创新药口古代经典名方中药复方制剂口中成药上市后二次开发口中药饮片口中药保健食品中
2、药原料三、申报项目基本情况介绍（从立项依据、研突内容、风险评估与对策、项目资金拟投入情况等方面进行阐述）四、项目年度工作计划（按照项目建设周期，分年度填写任务,目标，及投入资金）五、项目考核指标（例如：取得临床批件、新药证书、生产批件，XX有效成分含量高于XX%,取得新品种鉴定证书等）六、项目组负责人及工作团队人员蛆成情况（一）项目负责人情况（个人基本信息研究基础主持或参加科研项目、成果人才计划项目情况）（二）工作团队组成人员情况（围绕建设目标及任务）姓名性别年龄学历学位职称项目分工七、真实性声明：本人承诺所提供的资料真实有效，愿意承担全部法律责任。申报单位法定代表人（签字）：单位公章年月日八、项目负责人承诺：我保证上述填报内容真实、有效。负责人（签字）：年月日九、项目申报单位嬴（单位公章）年月日十、中医药管理局意见：（单位公章）年月日十一、财政厅意见：（单位公章）年月日
