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1、临床肾动脉狭窄病理、临床需求、临床表现、超声诊断方法和标准及肾动脉狭窄治疗方法肾动脉狭窄(renalarteryStenoSiS,RAS)是高血压最常见的继发性原因，主要由动脉粥样硬化引起。对于疑似患者，首选非侵入性的超声进行诊断。无症状、偶然发现的肾动脉狭窄不需要血运重建。对于需要血运重建患者，肾动脉支架置入术是首选疗法。所有动脉粥样硬化RAS患者均应接受指南指导的药物治疗，包括高血压控制、糖尿病控制、他汀类药物、抗血小板治疗、戒烟等。肾动脉狭窄在轻中度高血压患若中的发病率1%5%,可以引起两种非常严重的疾病，即肾血管性高血压和缺血性肾病，二者是造成终末期肾病的重要原因。正确诊断肾动脉狭窄的
2、重要意义在于:它是一种可以治愈的疾病，纠正肾脏血流动力学障碍后，不仅能纠正高血压，而且能保护受损的肾功能。肾动脉狭窄主要临床表现为药物难以控制的持续性高血压，以舒张压升高更为显著，严重者可出现肾脏萎缩、肾衰竭。超声医师都认同超声评价肾动脉可能是所有超声检查中最难和最费时间的。主肾动脉或副肾动脉的狭窄或闭塞可导致肾缺血，会激发肾素-血管紧张素调节机制导致高血压。肾动脉狭窄本身可以造成肾实质损害而导致肾功能不全。肾动脉狭窄至何种程度会导致高血压或缺血性损伤?这并无标准，具有个体差异。从血流动力学的角度上讲，当肾动脉直径狭窄达到60%时，血流量开始下降，血流动力学的变化开始具有临床意义。肾动脉狭窄常
3、由动脉粥样硬化、纤维肌发育不良及大动脉炎引起，前者占60%80%,常见于老年男性;后两者占20%40%,常见于中青年女性。西方国家常见前两种疾病，而中国大动脉炎的发病率高。临床需求肾脏疾病很少可以治愈，所以，临床上对肾动脉狭窄这样可以治愈的病变非常关注。应在下列患者人群中进行超声检查以排除肾动脉狭窄：患有严重高血压的年轻人；急速进展的高血压或恶性高血压患者；尽管治疗方案恰当，但高血压仍难以控制的患者；高血压伴有进行性肾功能不全的患者；推测由于肾动脉狭窄导致肾功能不全及肾大小差异的患者；肾动脉收缩期峰值流速的测量被应用于治疗后的残存狭窄或狭窄复发的评价。临床表现常出现肾血管性高血压,其主要特点为
4、,血压持续性增高,舒张压增高明显，般降压药很难控制,常伴有头晕、头痛、胸闷、恶心及视力减退,有些病人无明显症状,在体检时才发现有高血压。腰痛为常见的伴随症状,部分病人有血尿或(和)蛋白尿。患侧音肋角处压痛,半数以上病人可于此处闻及收缩期杂音。超声诊断方法和标准超声诊断肾动脉狭窄有直接法和间接法。直接法肾动脉狭窄超声诊断的主要标准是脉冲多普勒在血管狭窄处所测量的血流速度。随着管腔狭窄程度的增加，血流速度增高。但是，需要注意的是:如为极其严重狭窄，直径狭窄达85%以上，血流速度不升反降。宜接法诊断肾动脉狭窄的标准正常主肾动脉峰值血流速度(PSV)为50100cms,肾动脉狭窄部血流速度显著升高，国
5、内外有将流速100、125、150、180、200cms作为诊断狭窄标准的报道，综合不同报道认为流速180cms为判断狭窄60%的标准。肾动脉狭窄处收缩期峰值流速与肾动脉水平处的腹主动脉收缩期峰值流速的比值(renal-aorticratio,RAR)正常值约为1:1,肾动脉狭窄可使狭窄处流速升高，而靠近肾动脉开口处腹主动脉流速一般无明显变化，因此，该比值将升高。有将比值2、3、3.5作为狭案诊断标准的报道，目前认为该比值23.0为诊断狭窄60%的标准。需注意的是：腹主动脉峰值流速100cms时或者V50cms时，不宜使用RAR的指标。操作方法在腹主动脉纵切图上SMA起始部远侧Icm处测量腹主
6、动脉的PSV,用于计算肾动脉和腹主动脉PSV的比值(RAR)。理论上讲,RAR比值不存在个体血流动力学的差异。年轻患者腹主动脉及其分支常常具有正常高速的收缩期峰值流速，甚至在不存在狭窄的情况下也可超过180cms;而老年患者，尤其是患有严重心脏病和心排出量降低的患者，即使在狭窄处也会出现较低的收缩期峰值流速。超声诊断肾动脉狭窄的标准总结正常：PSV180cms,无湍流，RAR3.5。直径狭窄率60%:狭窄处PSVNI80cms,狭窄即后段无明显湍流。RAR3.50直径狭窄率N60%:PSVNI80cms,狭窄即后段有明显湍流，RAR23.5。完全阻塞：主肾动脉内不显示血流。肾实质内探及小慢波(
7、其PSVqOCms)或肾脏内未探及血流。肾内动脉加速时间延长。肾长径9cm0直接法的技术要点由于肥胖、肠道气体干扰、呼吸配合不佳等因素，主肾动脉往往显示欠佳。很明显，如果不能显示动脉即不能测得血流速度，则不能诊断肾动脉狭窄。下列技术要点将有助于大家找到主肾动脉并做出正确诊断。注意重点部位：肾动脉粥样硬化是导致显著性肾动脉狭窄的最常见原因，这些病变多发生于肾动脉起始处和近心段，在检查易患动脉粥样硬化的老年患者时应仔细观察这些部位。在年轻女性，观察整个肾动脉更为重要，因为这些患者更易患纤维肌发育不良，其病变可影响到远端肾动脉及段动脉分支。多种扫杳路径：常用扫查切面是腹正中横切、侧腰部冠状切、前腹肋
8、间或肋缘下横切和经背侧径路。一种扫杳切而往往不能获得满意的探测结果，而需要两种或两种以上的扫查切面的相互配合。检查肥胖患者时,探头加压很重要。减少呼吸影响：肾动脉脉冲多普勒频谱取样时，患者呼吸对其影响很大，所以检查时要崛患者屏气。用好各种技术：使用多种技术往往能够取得好的效果，彩色多普勒、能量多普勒、二维、三维等。利用造影功能：约有20%的患者有多条肾动脉，它们也可发生狭窄而引起肾血管性高血压。由于副肾动脉走行路位不固定，无明确的解剖标志，受肠道气体的干扰较大，很难显示。超声造影可增加副肾动脉显示率，进而提高了诊断肾动脉狭窄的准确率，但有关造影剂在检查肾动脉狭窄方面的临床应用经验仍十分有限。间
9、接法这种方法走检查肾内动脉(主要指段动脉和叶间动脉)间接判断肾动脉狭窄。根据血流动力学原理:近端病变影响远段血流信号强度;远端病变影响近段血流阻力。因而，近段主肾动脉严重狭窄造成狭窄远端肾内动脉收缩期血流速度上升缓慢，出现“小慢波”(Iardus-ParVUS”波)。分析小慢波时，收缩期上升加速度指数(accelerationindex)减慢(300cms2)、加速时间(AT)延长(20.07秒)是判断狭窄N60%的最有用的参数。另外，肾叶间动脉的血流阻力指数(Rl)的相互比较，有助于发现或提示副肾动脉或肾动脉严重狭窄。方法:在肾脏的上、中、下极肾锥体之间分别采集叶间动脉多普勒频谱，测量Rb如果不同部位的Rl相差(!?【)大于Q050.08,或与对侧比较大于0.050.08,则考虑异常，应进一步检查，以确认有无副肾动脉或肾动脉严重狭窄，这种方法适用于单侧肾动脉狭窄。肾动脉狭窄治疗方法一般来说，RAS患者有3种治疗方式，即药物治疗、经皮血运重建和手术治疗。所有粥样硬化性肾动脉狭窄患者均需药物治疗，而手术治疗的情况较少，但却十分必要。
