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1、roc曲线评价腹内压对重症急性胰腺炎患者早期肠内养分耐受性的价值RoC曲线评价腹内压对重症急性胰腺炎患者早期肠内养分耐受性的价值摘要目的应用ROC曲线评价基线腹内压(IAP)水平对重症急性胰腺炎(SAP)患者早期肠内养分(EEN)耐受性的预料价值。方法回顾性分析2008年1月2014年1月在海南省农垦总医院ICU住院时间大于7d并接受EEN的SAP患者。依EEN耐受状况分为耐受组和不能耐受组，比较两组间年龄、性别、APACHEII评分及EEN前基线IAP水平：绘制RoC曲线，评价EEN前基线IAB水平对EEN耐受性的侦料价值。结果共入选108例患者，耐受组76例，不能耐受组32例。耐受组APA
2、CHEII评分相对较低(21.95.1)分比(24.24.8)分,差异有统计学意义(P=0.025)；两组性别、年龄差异无统计学意义(P0.05).不能耐受组基线IAP水平明显高于耐受组(18.75.9)mmHg比(13.56.7)nunHg,差异有高度统计学意义(P=0.002)；基线IAP水平预料EEN不能耐受的ROC曲线下面积为(0.8790.026),95%CI:0.825-0.934,其预料EEN不能耐受的截点值为17mmHg(1nunIIg=O.133kPa)。此值下的Youden指数为0.68,正确百分率为82.4%,敏感性为88.5%,特异性为79.3%,阳性似然比4.28,阴
3、性似然比0.145,Kappa值为0.71。结论EEN前基线IAP水平对EE耐受性有确定的预料价值，可作为EEN耐受状况筛查指标之一。关键词ROC曲线：基线腹内压；早期肠内养分耐受性；重症急性胰腺炎中图分类号R576.1文献标识码文章编号1673-7210(2014)07(b)-0037-04重症急性胰腺炎(SeYerCaCUtePanCrCaIitis,SAP)患者存在以蛋白质分解、轴原异生和脂肪动员增加为特征的超高代谢反应和严峻应激，可快速出现全身内环境紊乱、免疫功能减退和养分不良，因此，早期肠内养分(earlyenteralnutrition,EEN)支持是SAP综合治疗的一个重要部分，
4、对改善SAP患者的生存来说有确定的意义口-2。但同时60%80%的SAP患者存在不同程度的腹腔高压3,针对普遍关切EEN是否会加重腹腔高压、腹腔压力在什么程度内可以平安运用EEN的问题目前尚无定论，而目前关于EEN对基线腹内压(intra-abdominalpressure,IAP)的影响以及不同大小IAP值对患者EEN耐受状况的影响的探讨亦较少4。因此本探讨拟以SAP患者EEN前基线IAP水平与EEN耐受性的关系为基础，建立RoC曲线以评价基线IAP对SAP患者EEN不耐受的预料价值，为临床进一步提高EEN的质量供应新的思路和参考依据。1资料与方法1.1一般资料选择2008年1月2014年1
5、月在海南省农垦总医院ICU住院时间大于7d并接受EEN的SAP患者纳入本探讨。全部SAP患者均符合2007年中华医学会外科学分会胰腺外科学组重症急性胰腺炎诊治指南诊断标准5。解除标准：有基础胃肠疾病者；病程中出现完全性肠梗阻、肠坏死、肠穿孔、严峻腹胀及显性消化道出血患者：合并肝病、代谢性或内分泌疾病、恶性肿瘤的患者，长期或近期服用免疫抑制剂或糖皮质激素的患者。1.2治疗方法及分组患者均在入住ICU后24h内收集一般临床资料、完成各项监护及相关检验。经初步抢救至生命体征相对稳定后，2448h内与其他治疗同时起先EEN支持。1.2.1常规治疗方法包括针对病因的治疗；非手术治疗包括病程早期的禁食、胃
6、肠减压、刚好合理的液体复苏、抑胰前、制酸、预防性运用抗生素、血液净化、腹部皮硝外敷以及各种对症支持治疗O1.2.2EEN支持患者均在入住ICU后24h内收集一般临床资料、完成各项监护及相关检验。经初步抢救至生命体征相对稳定后，2448h内与其他治疗同时起先EEN支持。全部入选患者的肠内养分液均采纳鼻空肠管（10F复尔凯，纽迪希亚公司）经养分泵持续输注。鼻空肠管的放置采纳经鼻胃镜帮助鼻肠管送达空肠上段。在入院后24h内即放置鼻肠管，并在下一个24h内起先行EEN0在行EEN的初始2448h内采纳短肽型肠内养分配方（百普力，纽迪希亚公司）；第1个24h以25m1./h用养分泵持续输注，并每隔46小
7、时视察患者的耐受状况，视患者耐受状况渐渐增加输注速度和数量。若患者耐受良好，则更换为整蛋白型肠内养分配方，并在下1个2472h内达目标须要量。每例患者每天所需目标热量以20-25kcal（kg7d）计算6。3d后若肠内养分达不到目标量，通过肠外养分增加至相应热量。输入养分液时患者肠道不能耐受则停止EEN0间隔6h后再次实施EEN,若仍难以耐受则再相隔6h实施EEN,至患者肠道能够耐受为止。依据第3天EEN供应能量是否达到目标养分供应量的60%6o1.2.3分组方法依EEN耐受状况分为耐受组和不能耐受组。1.3肠道耐受状况的判定以4h胃残留量（200m1.）、呕吐、腹泻、腹胀做为肠道不耐受的视察
8、指标，EEN3d内出现其中任何一项症状而停止EEN即判定为肠道不能耐受，否则认定为肠内养分胜利6。1.4视察指标测定基线IAP测定在EEN前进行，每隔3分钟测定1次，测2次取平均值。详细操作方法：患者入科后留置导尿管，患者取平卧位，导尿管末端连接测压管，选择腋中线水平为零点，待腹肌完全松弛、排空尿液后向膀胱内注入25ml.生理盐水，在患者呼气末测出的压力值即为IAP,单位为mmHg7.急性生理和慢性健康状况评分(APACHEII)在当天EEN前完成。1. 5统计学方法采纳SPSS18.O统计软件进行数据分析，正态分布计量资料以均数标准差(xs)表示，组间比较采纳t检验：计数资料以率表示，采纳2
9、检验。由ROC曲线得到基线IAP预料EEN不能耐受的预料值(CU1.off值)、灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比等,应用ROC曲线下面积(AUCRoC)综合评价基线IAP的预料精确性。以P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者一般临床资料及基线IAP水平比较共108例符合条件的SAP患者完成探讨，其中男65例,女43例：年龄2985岁：病因学评估胆源性胰腺炎77例,高脂血症性胰腺炎B例，酒精性胰腺炎11例，临床不能明确病因的特发性胰腺炎7例。其中76例患者EEN耐受（耐受组），32例患者出现反应而中断EEN（不能耐受组），不能耐受率为29.6%两组患者一般临床资料及基线IAP水
10、平比较结果见表1,2. 2基线IAP水平预料EEN耐受性的RoC曲线分析ROC曲线下面积（AIJCROC为（0.8790.026）,95%CI:0.825-0.934,以最竟左上角的截割点为最佳临床预料界点,基线IP值在该截割点预料的敏感度与特异度之和约1.68为最大，该点基线IAP值为17mmHg（1三Hg=0.133kPa）,此值下的Youden指数为0.68,正确百分率为82.4%,敏感性为88.5%,特异性为79.3%,阳性似然比4.28,阴性似然比0.145,Kappa值为0.71。其预料EEN不耐受的诊断效能（真实性与牢靠性）。见图1,表2。3探讨在SAP患者中运用EEN的治疗策略
11、已经达成共识，EE能够降低SAP感染性并发症的发生率，缩短住院时间，降低病死率870。但实际应用中并非全部患者都能顺当地运用EEN,有些患者经过反复尝试，仍表现出对EEN的不耐受。除了已知的EEN途径、输入方法、温度、速度、浓度（渗透压）、制剂种类等，还有哪些因素可能影响到患者的耐受性。本探讨将EEN前基线IAP水平作为主要视察指标，结合SAP患者EEX耐受性加以分析，结果表明：EEN不耐受组基线IAP水平明显高于EEN耐受组，提示EEN前IAP水平是导致EEN不耐受的重要因素之一。SAP具有全部潜在的导致腹腔内压上升的条件，SAP患者常有胰腺肿胀、胰周甚至腹膜后广泛的炎性渗出，肠管或腹腔脏器
12、的局部水肿，胃肠端动减弱，胃肠道胀气扩大，使腹腔内容增加：同时由于大量液体复苏，毛细血管通透性上升，炎性介质释放等因素，导致组织脏器水肿，腹腔积液，这些状况均可引起IAP上升11.IAP增高可引起腹腔内除肾上腺以外的全部内脏器官血流量的削减。当IAP超过15mmHg以后，尽管早期其平均动脉压和心输出量经代偿可维持在正常范围内，但肠系膜动脉血流量和肠黏膜血流量均明显下降，随着IAP的进一步上升，胰腺和胃肠道等腹腔实质脏器的缺血程度进一步增加，从而加剧胰腺的缺血性坏死及其他脏器的损伤11。探讨也证明很多接受EEN的患者都不同程度地处在胃肠道缺血、缺氧、低灌流状态下，对EEN肠道耐受性相应下降，表现
13、为D-木精汲取率下降和肠内压力的上升12-13。因此笔者推断，EEN前基线IAP水平可作为EEN是否耐受的预料指标。为有效评价基线IAP水平对EEN是否耐受的预料价值，笔者引入了ROC曲线。ROC曲线是评价诊断试验精确性的良好工具，能够综合反映敏感性和特异性，且不受患病率和诊断界值的影响。AUC是ROC曲线分析的主要评价指标，是重要的试验精确度指标，反映整个检测范围总的精确性14。本探讨中AUC为0.879,显示出良好的预料精确性，说明该指标有确定的价值。同时，ROC曲线分析方法无需固定分类界值，允许中间状态存在，利于运用者结合专业学问，权衡漏诊与误诊的影响，选择更佳的截割点作为诊断临界点15
14、。本探讨中，通过选择ROC曲线上尽量靠近左上方，并结合统计结果得到Youden指数最大的切点为临界点，确定基线IAP水平为17mmHg为最佳截点值。从今水平下的灵敏度和特异度来看，该值真实性好（正确百分率达82.4%）,且此时的Kappa值达0.71,牢靠性较好，具有确定的临床运用价值，可作为评估EEN结果的潜在指标之一。同时，本探讨组留意到，EEN不耐受组PCHE11评分值明显高于EEN耐受组，这与此前的探讨结果一样160亦说明SAp患者病情越危重对EEN耐受性越差。当然，由于APACHEH评分因素的影响，对基线IAP的预料实力造成了干扰，有待进一步增加样本量及临床资料的收集，进行1.ogi
15、stic回来以明确其作为EEN耐受性危急因素的独立性问题。参考文献1夏月华.早期肠内养分在重症急性胰腺炎治疗中的疗效评价J.中国医药导报，2011,8(34)：50-52.2闫瑞君.急性重症胰腺炎早期肠内养分的应用J.中国医药导报，2010,7(31)：164-165.3刘勇帆，曾贱庚，刘苏华，等.硫酸镁在重症胰腺炎中的应用对腹腔压力及hs-CRP水平的影响J.中国医药导报，2011,8(5)：30-33.4李维勤.重症急性胰腺炎早期肠内养分支持治疗J.中国好用外科杂志，2012,32(7)：533-535.5中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南J.中华外科杂志，2007,45(11)：727-729.6SpanierBBI,BrunoMJ,Mathus-Vliege11EMH.Enteralnutritionandacutepancreatitis：AreviewJ.GastroenterolResPract,2011(3)：857-861.7WaeleJJ,1.eppaniemiK.Intra-abdominahypertensioninacutepancreatitisJ
