痛风问卷调查表格——患者版本.docx

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1、痛风患者基本情况调查表(一)各位患者或朋友:大家好!为了解痛风患者临床现状,更好地帮助服务大家治疗痛风,特制定此调查表。非常感谢您在百忙之中填写此问卷,在答题之前请您仔细阅读以下填表须知:1.本表内容仅作为数据统计,不作为个人信息公布。2.所选项只描述个人感受,故请您在选项前据实填写,如无特殊说明则为单选,多选无效。我们非常重视每位患者及家属的宝贵意见,期待您的参与!谢谢您真诚的合作!一、基本情况调查表1 您的性别:男()女()。2 .年龄:20岁()、40岁()、60岁()、90岁()。3 .民族:汉族()、蒙古族()其他o4 .身高:cm、体重kg腰围cmo5 .文化程度:文盲/小学()、

2、初中()、高中/技校()、大学及以上()。6 .饮酒史年;每天饮酒量一两;每周次数次。7 .吸烟史年。8 .职业:工人()、农民()、个体()、教师医生()、公务员()、无业()、其他()。9 .既往是否患有高血压:是()、否()、不详()。10 既往是否患有糖尿病:是()、否()、不详()。11 .既往是否患有高脂血症:是()、否()、不详()。12 .既往是否有肾脏疾病,特别是尿路结石:是()、否()、不详()o13 .既往是否有脑血管疾病:是()、否()、不详()。既往是否有痛风家族史:是()、否()、不详()。13.月经期是否绝经(女性患者填写)是,绝经年龄(周岁);否()o14 .既

3、往是否长期进食内脏、啤酒、海鲜:是()、否()。15 .每天饮水量ml;小便次数次二、疾病相关资料1 .首次出现疼痛的时间一年月日;能清楚(大概)月。2 .近一年痛风发作(复发)的次数:1()、2()、3()、4()、5()、6()、其他()次。3 .当前痛风发作是否为首发:是首发()、否()o4 .当前痛风发作的诱因:知道();不知道()o5 .有无痛风石:有()、无()o6 .疼痛的部位:脚蹲趾()、踝关节()、手指()、腕关节()、肘关节()、膝关节()、其他部位()o7 .最近一次尿酸测定多少()mmolL;如果有最高是多少()mmol/L;8 .疼痛的程度:O12345678910不

4、痛:(O)非常痛(10)备注:疼痛采取VAS评分(疼痛模糊评分):3分以下表示轻微疼痛,能忍受;4-6分表示中度疼痛并轻微影响睡眠,尚能忍受。7.10分表示重度疼痛,难以忍受,影响睡眠,食欲。三、痛风的相关治疗1 .既往痛风发作是否治疗:是()具体用药:中药;西药:秋水仙碱();止痛药();激素();其他()。2 .痛风发作缓解后(即为不痛后)是否继续治疗:是()具体用药:中药;西药:秋水仙碱();止痛药();激素();苯溟马隆();非布司他();别口票醇();碳酸氢钠片();其他()3 .你自己认为治疗痛风疼痛的药物有哪些?具体用药:中药;西药:秋水仙碱();止痛药();激素();苯溟马隆(

5、);非布司他();别口票醇();碳酸氢钠片();其他()4 .你认为治疗痛风是否需要降低尿酸?否();则不填下面内容是()具体用药:中药;西药:秋水仙碱();止痛药();激素();苯滨马隆();非布司他();别喋醇();碳酸氢钠片();其他()5 .你认为治疗痛风需要用多久的药物?具体用药:中药;西药:秋水仙碱();止痛药();激素();苯漠马隆();非布司他();别喋醇();碳酸氢钠片();其他()。四、生活指导1 .你认为治疗痛风是否需要定期检查相关指标:是();否()是,具体项目:血常规();血尿酸();血糖();血脂();尿常规();肾功能();泌尿系彩超();其他()o2 .你认为治疗痛风需要多长时间检查相关指标?月3 .你认为痛风病人是否需要控制饮食?否()是(),怎么控制海鲜(),啤酒(),火锅(),内脏(),豆类();其他()o4 .你认为痛风发作时是否该需要吃药降尿酸治疗?是()否()是具体用药:中药;西药:秋水仙碱();止痛药();激素();苯澳马隆();非布司他();别口票醇();碳酸氢钠片();其他()。5 .结合目前互联网,你认为更喜欢医生怎么样指导你的治疗,让你更有信心治疗此疾病?微信群();QQ();邮件();电话()或其他()。

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