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1、表2硬膜外术后缜疮的局麻药和阿片类药物配方罗崛卡因0ISW2%.布比卡国OmH$%、左旋布比卡因局麻药/同片药0.1%).2%(r):妤芬大尼OJ)8gmJ芬大尼2Tgml或吗啥2X0HymD首次剂量aIOm1.雄持SM量XmmU冲击剂量27ml.但定计同PCEA方案2-3Omn.最大剂量!2ml国手术期弄病管理的药物01围手术期疼痛常用的治疗药物有NSAIDS、阿片类药物及其他类镇痛药物等。(一)NSAIDs类药物NSAIDs具有“天花板效应“，且血浆蛋白结合率高，因此不建议超剂量使用此类药物，也应避免联用同类药物。在最短治疗时间内使用最低有效剂最，是该类药物合理使用的重要原则之一。1.非典
2、型NSAlDS药物(1)对乙酰氨基酚：单独使用时适用于轻、中度痛痛，术后镇痛常用剂量为：每46h口服1015mgkg,每日最大剂量为50mgkg,联合给药或复方制剂使用时每日剂量需V2000mg。布洛芬为丙酸类衍生物，是目前FDA批准用于术后疼痛短期治疗的非选择性NSAIDs,其中布洛芬还用于成人的退热治疗“辄比洛芬也属于内酸类衍生物，共注射剂采用脂微球药物载体系统优化剂型，起效更迅速，药效更强，作用时间更长，能增加药物对手术切口及血管损伤部位的靶向作用，有效减轻药物的胃粘膜损害和全身反应，旦能微泵使用，与普通非选择性NSAlDS制剂相比具有明显剂型优势。3.选择性COX-2药物目前国内上市的
3、COXIBs主要有塞来昔布、帕瑞昔布、依托考昔及艾瑞昔布等。其中口服的塞来昔布和静脉用帕瑞昔布被批准用于的手术期镇痛治疗。（二）常用阿片类药物阿片类药物通过激动外周和中枢神经系统的阿片受体发挥镇痛作用，是治疗中重度急慢性疼痛最常用的药物。按药物与阿片受体作用的关系可分为阿片受体激动药、阿片受体激动-拮抗药和阿片受体拮抗药。1.吗啡：对躯体和内脏的疼痛均力效，对持续性钝痛的效果优于问断性锐痛。还作用于边缘系统的阿片受体，消除由疼痛所引起的焦虑、紧张等情绪反应，甚至产生欣快感。泵给药，成人负荷（滴定）剂最1030g次，单次注射剂量为1030g,锁定时间5IOmin,持续输注010gh芬太尼透皮贴剂
4、是强效阿片类药经皮贴敷给药制剂，分为储库型（2.5mg贴）和骨架型（4.2mg贴）2类，稀放芬太尼的速度均为25ugh0储库型首次使用时，经26h产生镇痛效应，经1214h达稳定状态，可维持72h的镇痛作用。4 .氢吗啡酮氢吗啡酮是一种半合成的阿片类受体激动剂，是吗啡的衍生物，通过激动中枢神经系统阿片类受体起到镇痛作用，镇痛作用是吗啡的5-10倍，更易透过血脑屏障来发挥作用。手术后镇痛时，可选用PCA泵，成人负荷（滴定）剂量0.l0.3mg次，单次注射剂量为0.20.4mg,锁定时间6IOmin,持续输注0-0.4mg/hO最常见不良反应：胸闷、头晕、镇静、恶心、呕吐、出汗、潮红、烦躁不安、兴
5、奋、口干、瘙痒。5 .哌替晚哌替嚏主要为U阿片受体激动剂，其作用机制与吗啡相似，皮下或肌内注射后10min可产生镇痛，镇静作用，持续24h。哌替咤(三)其他类药物1 .局麻药(1)利多卡因其局部表面麻醉时一般多采用2%4%,一次不超过100mgO注射给药时一次量不超过4.5mg/kg(不使用肾上腺索)或7mg/kg(ffl1:20000。浓度的肾上腺素)o神经阻滞用1%1.5%溶液，起效需1020min,其时效可维持12024Omin;硬膜外和慨管阻滞则用1%2%溶液，出现镇痛作用需46min,达到完善的节段扩散需13.6-18.8min,时效为90120min0(2)布比卡因025%05%溶
6、液适用于神经阻滞。若用于硬膜外阻滞，则对运动神经阻滞作用较弱，加肾上腺素则适用于术后镇痛，05%的等渗溶液可用于硬膜外阻滞，但对腹部手术的肌松不够满意，起效时间为18min,时效可达400min。075%溶液用于硬膜外阻滞，其起效时间可缩短，旦运动神经阻滞更趋于完善，适用于外科大手术。12岁以下儿童慎用。(3)罗哌卡因：对运动神经阻滞作用相对较弱，浓度02%对感觉神经阻滞好，“运动感觉分离”现象较布比k因更明显，075%可产生较好的运动神经阻滞作用。手术后镇痛时常用浓度为02%,毒性低于布比卡因和左旋布比卡因，是用于术后镇痛较理想的局部麻醉药，几乎无运动神经阻滞作用。2 .钙通道调节剂加巴喷丁
7、、普瑞巴林为钙通道调节剂，通过调节电压门控通道的。26亚基减少谷氨酸、去甲肾上腺素和P物质和放。加巴喷丁或普瑞巴林作为围手术期多模式镇痛的一部分，不仅可降低术后阿片类药物的用盘，还能降低术后癖痛评分。加巴喷丁给药剂量为600mg或1200mg于术前12h服给药，术后给予单次或多次给予600mg口服。普瑞巴林给药剂量为150mg或300mg于术前12h服给药，术后12h重复相同剂Ja或大剂成可能更有效.加巴喷丁、普瑞巴林常见的不良反应为剂量依赖的头晕和嗜睡，要及时提醒患者及陪护人员做好防跌倒措施。急性胰腺炎病人禁用加巴喷To3 .NMDA受体拮抗剂艾司奴胺酮是NMDA受体拮抗剂，其可作为降低阿片
8、类药物术后镇痛用房的组成部分，主要用于中度至重度疼痛，降低术后疼痛评分及术后持续疼痛的风险。术前单次静脉注射氯胺酮0.075-0.500mg/kg,术中以00750.600mgkg-lh”的速度持续输注，在手术结束前停Ik用药，能够发挥长达6周的术后镇痛作用。术后氯胺阚的静脉自控镇痛推注0.5mg次，锁定时间5min。此外，叙胺酮可升高颅内压，在爆发性肝衰竭的情况下，考虑到患者可能有明显脑水肿和颅内压升高，应避免使用氯胺酮4 .肌松药美索巴莫为中枢性肌肉松弛剂，对中枢神经系统有选择作用，特别是对脊椎中神经元的作用明显，抑制与骨怫肌痉挛有关的神经突触反射，并具有抗炎、解热、镇痛作用，临床上常用于
9、急性损伤性疼痛、慢性劳损性疼痛，在手术疼痛也有较为突出的效果。静脉推注或及静脉滴注使用，静滴时，配于09%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中静脉滴注。1.0g的稀稀地不应超过250ml。使用剂依和次数根据病情和治疗效果来决定，成人一次使用剂成为1.Og,一日最大剂量为3.0go美索巴莫连续使用不能超过3天。若病情持续，在停药48h后可再重复给予一个疗程。常见不合理使用示例01(一)药物疔程过长NSAIDs注射剂型、美索巴莫注射液等超疗程使用的安全性证据缺乏，说明书及多个指南均要求短疗程使用，如帕瑞背布注射液不超过7天，制咯酸皴丁三醇注射液不超过5天，美索巴莫注射液不超过3天。建议达疗程后，重新评
10、估患者的痛痛情况；如需继续镇痛，可换用其他机制的镇痛药物或者选用适宜的11服镇痛药物.典型案例1：患者诊断：胫骨骨折累及踝关节、开放性胫骨F端骨折、骨愉炎、感染、开放性腓骨骨折，住院期间行带蒂皮瓣移植术，骨髓炎切开引流灌洗术，患者无消化功能问题，术后疼痛NRS评分2分，连续使用美索巴莫注射液超过14天。典型案例2：患者诊断：肾积水伴肾结石、急性化脓性胆囊炎、胆囊结石，住院期间行胆囊右肾切除+胆震切除，患者术后无消化功前问题，术后痒痛NRS评分1分，连续使用丙帕他莫注射液12天,超疗程使用。典型案例3：患者诊断：克宙伯杆菌感染性曲血症、内固定装置引起的感染、皮肤慢性渍疡，住院期间行慢性溃场修复术
11、，患者术后无消化功能问题，连续使用酮咯酸氨三配注射液1月余，术后病程中无疼痛评分，超疗程使用及疼痛药物使用欠规范。（二）药物选择不适宜选择适应症、剂型适宜的围手术期镇痛药物，能够最大限度的缓解疼痛，有利于患者康宴。如芬太尼透皮贴剂、丙诺啡透皮贴剂起效需要一定时间，且无法在短期内调整剂量，不适用于急性痛和手术后疼痛的治疗；此外，应根据患者术后的痛痛程度，选择适宜的镇痛方案，避免镇痛药物使用过度或不足。典型案例I：患者诊断：掌指和指间关节处的手指韧带创伤性破裂，住院期间行断指再植术，术后疼痛NRS评分46分，使用丁丙诺啡透皮贴剂镇痛。丙诺啡透皮贴剂说明书提示用于非阿片类止笳剂不能控制的慢性疼痛。在
12、围手术期疼痛治疗的专家共识中，丁丙诺啡用于的手术期的常规镇痛治疗也不是首选药物。因此属于药物选择不适宜。典型案例2：患者诊断：胆囊结石、胆囊炎急性发作，住院期间行腹腔镜下胆囊切除术，术后使用第比洛芬酯注射液与吗啡镇痛，术后疼痛NRS评分2分。该手术为轻-中度疼痛，患者术后使用非微体抗炎药联用大剂量强阿片类药物，属于过度镇痛。腹腔镜下胆囊切除术术后可单用NSAIDs药物，如疼痛不能有效缓解，可加用口服弱阿片药物，曲马多等。（三）用法用*不适宜镇痛药物用法用地不适宜会影响药物的治疗效果，甚至导致副作用。典型案例1：患者诊断：胸椎管占位TlO、腰椎管狭窄症（1.2/3）、腰椎滑脱（术后），住院期间行
13、胸椎管内肿痛切除术+椎板切除诚压术，术后服用盐酸吗啡缓释片Iomg每日一次。盐酸吗啡缓释片半衰期为3.5-5h,为保证药效，推荐盐酸吗啡缓释片给药剂量为10mg或结合病情确定单次给药剂量，每口应每12h给药一次，该患者每日给药一次，频次过低。典型案例2:患者，男，70岁，体重40kg,患者诊断：进行性加重的右位部疼痛不适1年余，住院期间行就关节.餐换术，术后使用帕瑞昔布镇痛，剂肽为40mg静脉注射，每12h给药一次。该患者年龄大于65岁，且体重低于50kg,帕瑞昔布剂里每日最高剂依应减至40mg。典型案例3:患者，男，70岁，67kg,诊断为腰椎骨折术后1年余，住院期间行脊柱内固定装置去除术，
14、术后使用酮咯酸氨丁三醉注射液镇痛，剂员为30mg静推，bid。该患者年龄大于65岁，隔咯酸氨三防单次给药剂盘应减为15mg。（四）PCA泵使用不规相PCIA应用以单一阿片类药物为主，联合用药时，应仔细排查药物相容性，联用的合理性及必要性；PCIA泵使用时，应避免重复用药,如外周同时给予同类药物，或泵中联用同类药物；如需使用非母体药物、止吐药物，不推荐与阿片类药物一起加入电子微屈泵，应通过其他途径给予；同时，也应注意入泵药物与PCIA泵材料的相容性。典型案例1：患者诊断：直肠癌cT3-4NxM0,行腹腔镜直肠癌根治术+肠粘连松解术。该患者术后给予镇痛泵使用盐酸羟考酮注射液PCIA,同时使用地佐辛
15、注射液Iomg静滴bid,属于重复用药,无需使用地佐辛注射液。典型案例2：患者诊断：妊娠合并疤痕子宫、妊娠期肝内胆汁淤积、痕痫，住院期间行子宫下段剖宫产术，术后予一次性镇痛泵，泵中加入药物为地佐辛注射液15mg+曲马多注射液400mg+昂丹司琼注射液20ml。点评为选药不适宜，依据如下：(1)地佐辛辅料中含丙二防，一次性镇痛泵中流肽控制原材料为聚M乙烯,聚茶乙烯与丙二醇结合后会析出有害的增塑剂，污染药液。(2)地佐辛未确定是否通过乳汁排泄，故不推荐哺乳期患者使用。(3)癫痫患者术后镇痛泵中使用曲马多，会增加癫痫发作的风险。典型案例3：患者，女30岁，入院诊断：妊娠合并子宫越痕；妊娠期糖尿病；巨大儿？孕1产0孕395周，待产。行“子官下段剖宫产术”，术程顺利，术后使用PCIA泵(布托啡诺注射液10mg+托烷司琼Iomg)用于术后镇痛及预防恶心呕吐。患者术后未出现恶性呕吐，但腹胀明显，肛门未排气，CT提示小肠梗阻可能，经治疗后好转。此例病例中，布托啡诺属于阿片类药物，存在减小肠蠕动导致肠麻痹的风险，联用托烷司琼存在不良反应会加风险。因此，建议镇痛泵配方以单一阿片类药物为主，如患者术后发生恶心呕吐，则可以通过其他途径给予止吐药物。五）存在用药禁忌镇痛药物存在多种禁忌症，在使用过程中应严格遵守相关说明书及指南共识等的
