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1、一、医疗机构基本情况医院类别中医踪合性医院所有制形式非营利性执业地址医院等级批准时间批准机关总占地面枳编洌床位数实际开放床位数总建筑面枳总建筑面枳与开放床位比（M2,，床）眼芬地域范围（乡钺、街道及面积）和人口数人员编制数现有工作人员总数卫技人员占现有人员总数百分比（）卫技人员与开放床位比（人/床）开放床位与临床、医技医生比（人/床开放床位与护理人员比（）年门诊人次（申请前一年）年出院人次（申请前一年）开放床位使用率（%）（申请前一年）开放床位周转次数（次/年）乡钺卫生院特色科室情况（包括：专科情况、加有特色、技术支持、排准时间等）二、申请单位相关专科（专业）基本情况一）科室负货人姓名性别出生
2、年月毕业学校医师执业证书编号学历学也最高学位学士工作年限专长本单位工作年限本专科工作年限职称获得职称时间1.何时何地开始从事本专科工作2.本专科培训（进修）情况时间地点指导医师专科手术独立操作例数专科手术参与例数其他需说明情况个人&科工作筒电（含主要科发成就）：其他近三年内是否发生三级以上医疗理故；是（否（/）（二）5科人员（指注册在本单位的医师：合同制医师从申请日蚱起合同期2年以上）学历结构总计人数w硕士本科专科及以下人姓名性别年龄学历职称工作年限本专科工作年限员情况）捕助人员（指注册在本单位的麻醉医师及专科护理人员）主要人员情况姓名性别年龄学所职称专业本专科工作年限（四）科室设置、专用设备
3、设施及工作基础科室设置独立病区1个独立病床13张抢救室1间抢救病床2张设备设设备名称型号及产地台数必Ox中心负压吸引及引流装腔中心吸氧装置施情况设得手术潺械、器械车、换药车呼叫系统心电图机快速血糖仪做砧注射京输液泵血压计体泥计体重计移动床单元消毒设备担架、轮椅中医治疔设符抢救车应有设备防搭疮气垫心电监护仪抢救设备抢救车心肺红苏板简易呼吸气囊目前已开展手术情况手术级别手术专科胡范f获准用手术时间开展手术例数手术成功率三腹腔钺下子宫手术三腹腔镰下附件手术三宫腔镜下子宫就损电切术三富腹腔镜联合手术三阴式全子宫切除及阴道部分Hi合术经股全子宫切除术盆腔脓肿切开引流术宫颈1.eep术三、手术室基本情况洁
4、净等税手术室个数总面积(m2)辅助用房总面枳(m2)1530IlIllIV粘贴手术室平面图四、手术室设备设施基本情况设需设施名林型号台数其中购置时间价格万元进口国产宫、腹腔镜系统麻醉咽战镜高娟电刀麻醉机病人监护仪高清腹腔镀头麻醉机除凝仪电动手术台电动吸引器高侦电刀多参数床边监妒仪多参数床边监护仪多参数床边监护仪麻醉咽喉僦动静两用空气消毒机麻醉机电动手术台自动跟踪头灯电切镜五、消毒供应室基本情况粘贴消毒供应空平面图六、上级指导医院及指导医师基本情况一上级指导医院址本情况上级指导院院名称医院类别医院等级指导性质是否签订协议开展本专科手术年限本专科副高以上职称人数近三年开展手术例数手术成功率（二）上
5、级指导医师茶本情况A（超过2人的可复印本表填写并插于本表后，用D表示）姓名性别出生年月毕业学校医师执业证书编号学历学位本专科工作年限职称获得职称时间学术任职是否在申请单位办理多地点执业近三年开展手术例数手术成功率上级指导医怵基本情况B姓名性别出生年月毕业学校医师执业证书编号学历学位本专科工作年限职称获得职称时间学术任职是否在申请单位办理多地点执业近三年开展手术例数手术成功率七、申请超范围手术的可行性报告应包括目的和意义（医疗机构基本情况、业务麻、服务半径专科疾病发病率、医疗需求等、开展专科手术的条件（科室设设、技术人员、设施设备、辅助科室等）、实施方案（主要技术方法、本市开展情况、本国位现有技
6、术水平、上级括导情况、人员培养计划等、麻地控制方法与程序、主要风险与应急对策等我院为国家二级甲等中医院，服务XX西两片45万余人.妇产科年门诊万余人次，出入院40。余人次,手术信800余例，其中三皴以上手术占36）。我科设置床位心张，妇产科专科医生11人，其中副主任医师4人,主治医怖4人,住院医师2人,均为本科以上学历,其中2人抓有硕士学位.有两名医生在卫计委内镜与微创专业技术妇科培训基地完成培训.绘结业证书,并每年参加国家、省及市级微创专业继续教ff学习班。拥有美国进口全套赛克腹腔镜系统及手术器械、奥林巴斯胆道钺，强生超声刀、佳乐电刀等设备.内科、放射科及功能科等辅助科室齐全.专业分科细致.
7、自2012年12月以来我科开展腹腔镜下子自手术、附件手术300余例,名腔镜手术300余例，手术成功率100%,无产重并发症发生.开展阴式全干音切除及盆底手术20余例,手术成功率10O,无严重并发症发生.各类手术严格按照用手术期管理；手术室管理：手术安全核查及风险评估：手术分级管理等实施,针对相关风险做好告知，制定应急方案.故在以上工作基础上，并在上级医院指导下开展以下四级手术“临床技术操作规范妇产科分册3中华医学会编著.1腹腔镜下子白内膜癌分期手术：主要风险：出血、周围的织器官损伤等,对策：精细操作，预防为主，缶输血，必要时及时中转开腹等，2腹腔镜深部内膜异位病灶切除术：主要风险：出血、副损伤
8、等.对策：精细探作,按防为主.备箱血，放置输尿管支架，必要时及时中转开腹等.3宫腔情下子宫纵朋切除术：主要风险：穿孔.静脉气体栓塞等.对策：精细操作预防为主.4宫腔镜11型粘膜下肌痛切除术：主要风险：穿孔,静脉气体栓寒等.对策：精细操作，预防为主.5宫腔键下子宫腔异物取出木：主要风险：穿孔,静脓气体栓塞等,对策：精细操作,预防为主。6宫腔慎重度宫腔拈连分离术：主要风险：穿孔.静脓气体栓塞等.对黄：精细操作预防为主.7部杼Hi建术：主要风险；出血、感染、副扭伤等。对策：精细操作，预防为主等，8经用孔无张力尿道中段悬吊术：主要风险：出血、感染、副损伤等。对策：精细操作,预防为主。9肿痛细胞然火术：
9、出血、当染、副损伤等，对策：精细操作，预防为主，备输Ihb抗感染等.10子宫广泛切除、前腔淋巴结切除、眼主动脉旁淋巴结切除：出血、感染、副损伤等。对或：精细操作,预防为主.备输血.抗序染等.八、申请单位医疗技术委员会意见医疗技术委员会负责人（签名）单位公章：九、申请单位真实性声明本人承诺所提供的资料（包括附件）寅实、有效，愿意承担全部法律贵4壬.科室负责人（签名）法定代表人（签名）单位公章：年月日十、核发执业许可证的卫生行政部门审核意见（一）卫生行政部门名称：XX市卫生和计划生育委员会（二）审核意见（是否符合本辖区医疗发展规划与社会需求；是否具备开展条件；对开展该技术的意见等）：负责人（签名）卫生行政部门公章年月日
