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1、老年外科患者围手术期营养支持中国专家共织2024（完整版）摘要：我国社会老龄化程度口益加垂，接受外科手术的老年患者也随之增多。老年患者具有合并症多、营养风险高、衰弱、器官功能下降等特点，其中营养支持是老年外科患者闱手术期的重婴环节。目前，国内外尚缺少老年患者围手术期营养支持指南或共识，为推动该领域工作规范开展，基于现有研究证据，中国研究型医院学会老年外科专业委员会组织讨论并制订老年外科患者围手术期营养支持中国专家共识（2024版）,从术前管养评估，术前与术后营养支持治疗适应证、目标、成份与途径，营养并发症与管理，手术并发症的营养干预及营养随访等多方面提出共识，以期对老年外科患者进行规范的营养支
2、持提供指导性意见。关键词：老年外科；营养风险；营养不良诊断；营养支持；国手术期；专家共识我国已经步入老龄社会，而且老年人数众多。根据联合国标准，年龄465岁人Il比例14%为老龄社会。豉至2022年底，我国二60岁老年人已达2.8亿，占总人口19.8%,265岁老年人占14.9%lo衰老涉及生理、病理、社会和心理等多方面，其中营养是老年健康问题的市要方面。老年人营养不良非常常见，可导致器官功能下降、肌肉功能降低、骨质减少、免疫功能减弱、认知功能下降0对接受手术治疗的老年外科患者，营养不良会导致切口愈合和术后恢复减慢，再入院率和病死率增加2-3O当前我国外科手术患者中，年龄65岁患者比例25%3
3、3%,并有每年增加的趋势4-5。面对H益增长的老年外科患者营养支持需求，中国研究型医院学会老年外科专业委员会组织国内相关领域专家，困绕老年外科患者临床营养的关键问题，撰写本共识。共识目标人群为拟行外科手术的老年患者，各级医疗机构中从事老年外科工作的临床医师、护理人员及从事相关教学、科研等工作的人员均可参考使用。针对老年患者用手术期的营养评估、支持治疗的适应证、方式、途径和目标、并发症及随访的系列临床营养问题进行文献检索，检索时间截至2024年3月。以营养支持(nutritionalsupport)、营养支持治疗(nutritionalsupporttherapy)、老年患者(elderly/o
4、ld/geriatricPatientS)、手术(SUrgiCalpatients/surgery)为检索关键词，检索PUbMed、MED1.INE.EMBASE.Cochrane系统评价数据库、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库等综合数据，检索相关文献，剔除重复、基础研究、评论、会议摘要等文献后，共得到87篇临床相关文献作为参考。采用GRADE系统(表1)评价证据级别(高、中、低和极低)和推荐意见(强、弱);应用谯尔菲法进行调研和线上投票，设置同意、基本同意。不明确意见和不同意，当推荐意见的同意和基本同意比例令75%时形成专家共识6老年患者的国手术期营养评估是需要由老年科、临床营养
5、科、药剂科、专科护士与外科医师共同参与的多学科诊断与治疗模式，主要包括营养风险与营养不良评估与分级，制订合理的圉手术期营养支持治疗方案，并进行长期营养状态评定与随访，对于涉及消化系统（包括肝胆、胰腺、胃肠、结直肠及食管）的老年外科患者尤其重要7o同时，老年患者合并症比例高，联合麻醉科、心脏科、神经科、精神心理科等进行综合评估同样垂婴。有研究结果显示：术前存在营养风险，与术后并发症增加、住院时间延长和住院费用增多相关8o老年外科住院患者比例为35%48%,合并营养不良可能与术后并发症增加、恶性肿痛总生存期缩短相关9-11o此，对老年外科患者进行全面营养评估十分重要。营养风险管查营养风险是指与营养
6、因素相关的，导致患者出现不良临床结局的风险。术前存在营养风险，与术后并发症增加、住院时间延长和住院费用增多相关，需要继续进行营养不良诊断，制订营养支持治疗计划8C2002营养风险筛杳量表（nutritionriskscreening,NRS2002）基于循证医学证据，使用简便、易推广，被国内外多个临床营养学会推荐为成人住院患者营养风险筛杳的首选工具，NRS2002针对老年人设置了年龄参数，即70岁加1分12-13o见附录UNRS2002内容包括营养状态评估、疾病严重程度（营养需求量）和年龄3个部分，每部分评分相加，3分为不存在科养风险，1周后复评；3分为存在营养风险。微型营养评定（mini-n
7、utritionalassessment,MNA）或MNA简表（MNA-SF）主要应用于社区老年群体，MNA高度依赖老年人的认知能力和自理能力，因此，有20%的老年人无法获得MNA参数，从而使MNA应用受限。其改良版MNA-SF对465岁老年人的应用可行性更强14-15。MNA-SF内容包括进食豉改变、体质51诚轻、BMk活动能力、急性病症或心理应激、神经精神状态6个方面16。有研究比较MNA-SF和NRS2002的灵敏度及特异度，MNA-SF灵敏度明显高于NRS2002,而特异度略低于NRS2002,认为MNA-SF有助于老年患者评估17。目前，营养风险作为独立诊断编码（R63.801）,参
8、与我国正在开展和推广的基于诊断相关分组的医保支付模式。共织1：推荐老年外科患者入院后48h内常规进行营养风险第查，推荐使用NRS2002和（或）MNA-SF作为营养风险第查工具。（证据级别：商；推荐彗度：赞同率：100%）营养不良卷断及产重程度判定营养评定是对存在营养风险的患者通过临床表现、体格检杳、人体测量、实险室指标、体成分分析等方式进行综合营养状况评价，确定营养不良类型和程度，为制订营养支持治疗计划提供依据。体格检查如消瘦面容，舟状腹，基于身高、体质砧计算BMI,AIb水平等内容是住院常规采集信息，属于营养评定范晡。此外，可进行体成分分析计算去脂体质量指数，使用营养不良诊断量表如主观全面
9、评定（SUbjeCtiVegIObalaSSeSSment,SGA）（附录2）或SGA简表（SGA-SF）和全球领导人发起的营养不良诊断（Joballeadershipinitiativeonmalnutrition,G1.IM）标准（附录3）等工具进行专业评定18。营养不良评定和营养支持治疗后的监测也属于管养评定。衰老导致体成分改变，主要表现为脂肪比例增加、肌肉量被少、肌肉功能减退、运动能力内降。肌少症在老年人中较常见C有研究结果显示：骨锵肌量减少与术后不良结局相关，在恶性肿痫患者中骨骼肌成减少比BMl可以更好预测K期生存19-20oSGA-SF内容包括体质量改变、饮食改变、胃肠症状、活动加
10、力、人体测量（皮卜.脂肪和肌肉消耗）以及体格检查（水肿和腹水）等8个具体方面进行评级，5个方面为B级时诊断为轻中度营养不应，5个方面为C级时诊断为重度营养不良，A级为营养状态良好。SGA对术后并发症发生率、住院时间和病死率亦预测价值18,21。G1.IM标准是2018年发表的最新国际营养不良诊断标准，在营养风险筛杳基础上，使用表现型指标和病因型指标进行诊断和严重程度分级22-23o表现型指标包括非自主体质肽卜降、低BMI（伴一般情况差）和肌肉量诚少3项。病因型指标包括进食减少或吸收降低、疾病负担或炎症2项。同时符合表现型和病因型至少各1项，则诊断为营养不良。再依据体质量下降程度、低BMl水平、
11、肌肉量减少程度，满足任何1项表现型指标则诊断为重度营养不良24。我国目前尚无一般人群肌肉地的参考他围，有研究认为不包括肌肉量指标的GlJM标准可能同样具有临床有效性25O有研究结果显示：GlJM标准诊断的营养不良比例在外科住院患者中30%,老年外科住院患者比例高达50%,且可能与术后短期及长期预后不良相关9-11o共织2:推荐对存在营养风险的老年外科患者进行综合营养评定和营养不良小断。综合营养评定应包括体格检查、人体潮、实殴室检查、体成分分析和表工具评估等。（证据级别：育；推荐第度：9；赞同率：98.8%）共织3:推荐在老年外科患者中使用SGA和（或）G1.lM标本进行营养不良卷断及产程度评定
12、。（证据级别：中；推荐曹度：弼；赞同率：90.5%）营养支持治疗的适应证老年外科患者存在营养风险或营养不良，与术后不良临床结局相关。存在营养风险（尤其NRS200235分）和重度营养不良的住院患者，术前营养支持治疗能显著改善结局，如降低术后并发症发生率和缩短术后住院时间26-27o推荐以下标准属于高营养风险：近6个月内体质琐下降10%15%,BMkl8.5kgm2伴一般情况差，SGA评级C级或NRS20025分，血清Alb30g1.（无肝肾功能障碍）28。术前7d营养支持治疗亦助于降低高营养风险患者术后并发症发生率29。老年患者因衰老生理因素导致消化吸收功能降低，以及肠梗阻等疾病因素导致进食量
13、减少或禁食，瘦体组织减少，可能增加手术及术后并发症风险。充足的能量和蛋白质补充有助于改善疾病预后。有研究结果显示：住院患者满足能量需求60%时死亡风险增加，能量摄入超过50%65%目标量可有效改善临床结局30o国内外肠外肠内营养学会指南推荐：预计回手术期无法经口进食5d,或无法达到能量或蛋白质目标需求量50%60%7d,应进行营养支持治疗28,31。合理的营养支持治疗有助于提高手术耐受性、降低应激水平、减少术后并发症，促进术后加速康复。共织4：对于存在营养风险和营养不良的老年外科患者，应积敏进行术首营养支持：馥计国手术期无法经口进食5d,或无法锻入能目标需求*的60%7d,推卷术前营养支持（证
14、据级别：中；推荐普度：；费网率：97.6%）;*营养风险相度营养不良者，进行7d营养支持。（证据级别：商；推荐度：表；赞同率：97.6%）营养支持治疗的目标静息能陵消耗反映人体能量需求，随着年龄的增加，静息能旗消耗逐渐卜.降。老年患者的静息能破消耗一般为20kcalkg,基于不同日常体力活动水平（121.8倍的息能最消耗），总能及消耗在2436kcalkg320采用间接测热法测定静息能处消耗，有助于达到营养支持治疗的合理能显目标、避免过度喂养或能地不足。临床实践中，多数情况卜.无法测定患者的除息能Gt消耗，可法于体质量按照每天2530kcalkg进行能地需求估算。同时，需基于患者的体力活动水平
15、、疾病状态和耐受性进行个体化调整。手术等创伤应激时，机体分解代谢增加，炎症急性期蛋白质合成代谢增加，补充足埴蛋白质有助于改善负叙平衡、促进伤口愈合、加速康复。蛋白质和能啾需求目标同时实现有助于降低危重症患者的死亡风险33。PoRT-AGE研究建议老年人每天蛋白质摄入量为1.21.5gkg,同时结合适量运动有助于增加临床获益34o如果接受大手术或应激反应严重时，在安全、耐受的前提产，增加蛋白质补充量至1.52.0gkg可能获益31。对于肾功能不全者，应限制蛋白质摄入成。此外，相较于整蛋白型肠内营养制剂，短肽型肠内营养制剂更容易消化吸收，更符合老年需求。共识5：老年外科患者的能量目标以间接潴越法的
16、实廨数值为Ir选依据，无法漏定时基于体质估算，国手术期按每天2530kcalkg提供热（证据级别：育；推荐度：SU赞同率：96.4%）;推荐老年外科患者围手术期按每天1.21.5gkg补充,白质，短肽型制剂可能更适合老年患者。（证据级别：中；推荐38度：赞同率：96.4%）营养支持治疗的途径口服营养补充可明确增加老年住院患者的能眼摄入和体质量，方便易行、价格相对低廉，且能满足经口进食的心理期望，是营养支持治疗首选方式35O为存在营养不R或营养风险的老年外科住院患者提供口服营养补充，有助于降低术后并发症发生率和再入院率36-37。口服营养补充应在入院后24h内进行。口服营养补充400kcald有助于改善临床结局，其中至少30%应为蛋白质能量：,相当于
