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1、PEComa的细胞组织来源、临床病理特点、诊断与治疗相关进展作一综述C1 .临床特性PEComa由特殊细胞类型组成，其特征为表达肌肉与黑素细胞、PEComa作为原发于肾脏的罕见肿瘤，其确切发病率尚不明确，有研究结果显示，PEComa的发病机制或许与结节性硬化症(tuberoussclerosiscomplex,TSC)TFE3基因相关联2-3)。PEComa临床表现为无症状至腹痛、血尿或可触及的腹部肿块等。PEComa以发生在不同人体器甘为特点，主要包括肾脏和肝脏中的血管,F滑肌脂肪痴(angiomyolipoma,AM1.)CCST、淋巴管平滑肌癌病(IymPhangioleiomyomat
2、oSiS,1.AM)以及发生在其他少见部位且无具体分类的肿瘤(PECOma-NOS),其均来源于肌肉组织，可能包含脂肪和血管组织。肾PECOma通常为良性肿瘤，但不乏恶性发展。何晓华等报道了1例肾恶性PECOma,患者行肾根治性切除术,术后2年CT发现肺部及骨骼转移,联合化疗后患者仍死于呼吸衰竭；OU报道1例肾AM1.,术前影像学检查及术后病理均提示为恶性。2011年NESE等通过对41例肾PEComa患者资料进行分析，发现与其进展相关的关键临床病理特征,具体包括:伴发TSC或AM1.;肿病坏死；肿瘤直往7cm;肿瘤向肾外扩散或肾静脉受累；癌症样的生长模式。基于以上病理特征将PEComa分为3
3、个风险等级，若肿姗具有2个上述不良预后特征，即为低风险，肿痛进展的可能性较小；若肿痛具有23个不良预后特征，即为中风险，意味着肿瘤进展的风险处于中等水平；若肿瘤具有3个不良预后特征，则被视为高风险，肿瘤进展的可能性较高C2 .病理学特点2.1 组织形态学特点PEComa的组织学和苏木精-伊红染色特点对于诊断和研究该疾病至关重婴。其蛆织学形态有以下特点：肾PEComa通常由大小不一、形态多样的肿招细胞组成，这些细胞可为梭形、圆形或多角形，且具有清晰的细胞边界、丰富的透明或嗜酸性细胞质及中等大小的核；肿师可表现为实性、囊性或混合型，实性部分通常密集，而囊性区域可能含有血液或坏死物质；PEComa具
4、有显著血管结构，肿瘤细胞常围绕血管排列，形成典型的“血管周围”模式。苏木精一伊红染色揭示肿瘤细胞具彳J淡蓝色或粉红色的胞质，核染色质细腻，可见小核仁。核形态多样，多数肿病细胞核呈圆形或椭网形，有时可见轻微异型性和稀疏的核分裂象。此外，苏木精一伊红染色还显示肿瘤间质中血管壁清晰，间质可见不同程度纤维化8。根据病例报告,PEComa通常表现为较大的实质性肿块,往往无清晰包膜,且呈浸润性生长9。外观通常呈灰黄色，而切割开的肿痛内部则呈现出黄色或灰白色的条纹。这类肿瘤内部经常可以看到出血和坏死现象，且肾辞脉及腔静脉的受累情况也相对较为常见。2.2 特异性免疫物化PEComa的特征是共表达黑素细胞标志物
5、（如HMB-45、Melan-A、酪氨酸酶和小眼畸形转录因子）及肌源性标志物（如平滑肌肌动蛋白、浅肌肌动蛋白、肌肉肌球蛋白和肌钙蛋白）。黑素细胞标记物的免疫反应性与肌源性标记物的独特组合是PEComas的标志IlFo1.PE等10对26例PEComa患者进行免疫组化分析发现，所有病例均表达至少1种黑素细胞标记物,其中最敏感试剂为HMB-45,其次为Melan-A和MiTF,阳性率分别为92%、72%及50%。2.2.1 TSC肾PEComa与TSC的TSC1/2基因密切相关，其发病概率与年龄有一定关联，60%80%的TSC成人患者出现肾性AM1.S,比儿童TSC患者更常见11。TSC是一种遗传
6、性神经皮肤综合征，可引起多器仃局灶性发育不良和肿瘤发生，如皮肤、心、脑和肾脏C肾脏发育不良表现为肾囊肿，肾肿瘤包括AM1.和肾细胞癌。TSC和AM1.之间的关联早在1911年被认识到，1.AM和CCST在20世纪70年代早期被正式描述12。2.2.2 转录因子结合IGHM增强子3近期有研究结果显示，PEComa肿瘤中发现异常的转录因子结合IGHM增强于3（rccombinanttranscriptionfactorbindingtoIGHMenhancer3,TEF3）蛋白表达，但目前尚未明确PEComa肿就中TEF3基因的具体变化13。TEF3、转录因子EB(transcriptionfac
7、torEB,TFEB)和转聚因子EC(transcriptionfactorEC,TFEC)同属小眼畸形相关转录因子(microph-thalmia-associatcdtranscriptionfactor,MiTF)家族。众多肿痛的发生与MiTF家族法因高表达有关，这类肿痛统称为MiTF家族肿痢。AGARAM等14研究表明，TEF3基因重排和TSC1/2基因突变在PEComa肿瘤中互不相容，即发生TEF3重排的PEComa肿耕不会同时出现TSC1/2基因突变或杂合性缺失。2020年WHo对软组织肿瘤的分类也进行同样描述。约15%的PEComa肿掰显示，TEF3蛋白在细胞核内表达信强阳性，该
8、发现提示TEF3重排可能在PEComa肿瘤的发生发展中扮演重要角色。2.2.3 组织蛋白陶K组织蛋白施K是一种具有高基质降解活性的木瓜样半胱刎酸蛋白施，经免疫组化证实在AM1.和1.AM中存在。其在所有常见肾AM1.的病例中均呈强烈的弥漫性表达，且清楚地将肿解病变与邻近正常肾实质区分开。MARTlGNoN15对84例肾PEComa患者资料分析结果显示，组织蛋白的K在其痛变的整个光谱中表达，并指出在AM1.的诊断中组织蛋白施K比抗黑素瘤特异性单抗(HMB45)更具优势。CA1.I6等16研究结果显示,相比HMB45高特异性但常为局灶性的阳性反应,组织蛋白版K的表达更具强烈弥漫性。3 .影像学特征
9、目前针对肾PEComa影像学特征的研究相对较少，没有单一文献或作者全面概括其所有影像学特征。其在常用影像学检查中表现特点如下：PEComa在超声图像中表现为均匀或不均匀的回声,依据其恶性程度和生K方式的不同，肿瘤边缘清晰或不清晰。PEComa经CT常表现为良性或恶性的肾脏肿块，依据肿病的血供表现为增强或不增强，恶性PECOma可能显示出侵袭性生长特征，如侵犯周阳结构。PEComa在磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)T1加权和T2加权图像中可能显示不同信号强度，增强扫描可能显示肿瘤内的血管富集区域，有助于进步评估肿痢的性质“正电子发射断层扫描虽非常规诊断工具，
10、但在某些情况下可用于评估PEComa的代谢活性，帮助区分良恶性肿痛及检测远处转移17。单一PEComa影像学特征虽不具明确特异性，但综合分析不同影像学检查结果可为其诊断和评估提供重要依据。在临床工作中，应结合临床表现、病理学和免疫组化结果，全面评估肿痫的性质，制定合适的治疗方案。随着影像学技术的进步及临床医师对PECOma认知不断深入，未来彳望揭示其更多的特征性影像学表现，4 .诊断PECOma为肾脏罕见的R性肿痛，可Tf肉眼血尿、腰部疼痛、腹部包块及高血压等症状。在影像学上也无典型表现，最初因超声筛查发现肾占位性痛变，由于PEComa在临床表现及影像学上表现不典型，与其他肿痛往往难以鉴别。诊
11、断肾PEComa的金标准为术后病理学免疫组化；结合文献认为HMB-45、平滑肌抗体和Melan-A是诊断PEComa的特异性免疫标志物,但联合其他标志物检查对其诊断也至关重要18。采用影像学诊断PEComa时需与肾细胞将进行鉴别，因PEComa中含有脂肪蛆织，而大多肾细胞癌并不含有，故通常仅分析彳无脂肪组织即可鉴别；极少肾细胞癌中含脂肪组织，故含脂肪型肾细胞癌或乏脂肪型PEComa难以通过分析脂肪成分进行鉴别。唐光健等1发现相当部分的PEComa与肾实质交界处显示平直，与肿撕相邻的肾外缘处向上隆起，将其两种表现分别称为“劈裂征”与“杯口征”，可部分反映PEComa的生物学特性，辅助诊断乏月斤肪
12、型PEComao5 .治疗5.1 监测策略PEComa是一种可能被视为良性的肿痛,治疗策略主要为定期监测肿痛变化及直接干预，首选治疗方法为手术治疗（肾切除术、开放性肾部分切除术、微创保留肾单位术等）。肿瘤直径4Cm其破裂和出血风险增加，生长速度增快。因此，当其直径4Cm或出现血尿等症状时，需及时治疗干预.具体的治疗原则为:直径4cm且有症状的PEComa,行血管造影监测，并考虑行选择性栓塞或肾部分切除术；对于直径4cm但无症状的PEComa应每0.5年监测1次；直径4cm但有症状的PECOma,应密切监测；直径4cm且无症状的PECOma,则每年监测1次20。尽管DICKINSON等【21认为
13、，当肿瘤直径8Cm时，其破裂出血风险显著增加,应采取保肾手术治疗,但2016年BHATT22对447例PEComa患者资料进行回顾性分析，结果显示大部分未接受治疗的患者在中位随访43个月时肿瘤并未生长，无论肿痛直径4Cm或4cm,其生长速率均无显著差异。因此，研究建议即便肿痴直径4cm,对于无症状或症状轻微的患者，也可先进行动态监测，若肿瘤无增K,可继续监测而无需立即千预。5.2 手术治疗对于需要进行手术治疗的PEComa患者可选择的术式有肾切除、开放性肾部分切除术、微创保留肾单位手术(腹腔镜或机器人辅助腹腔镜手术)。在其他条件允许的情况卜.，所有患者优先考虑行微创保留肾单位手术(nephro
14、nsparingsurgery,NSS),其具有创伤小、术后恢复快、手术创面小等优点。功能性或解剖性孤立肾及双侧PEComa患者，应先评估微创NSS的可行性。5.3 肾动脉栓塞术(renalarteryembolism,RAE)肿瘤破裂出血患者可考虑行RAE,近年来RAE治疗效果被广泛认明1997年，HN等23研究者首次对14例PECOma（肺静脉内皮细胞瘤）患者实施RAE治疗，效果显著。其中，1例患者后续再采取肾脏切除术，其余13例患者术后症状均得到缓解，CT扫描显示，有12例患者肿解表现为液化性坏死，血管成分消失，脂肪组织部分萎缩。此外，据相关资料显示，行肾部分切除或肾根治切除术前行RAE
15、可降低手术难度，减少术后并发症，以及再出血和复发的风险124-25。此外，日本泌尿外科学会指出PEComa患者行NSS的目的为控制出血或防止破裂，预防出血，难以与恶性肿痛鉴别时切除肿瘤26。因动脉栓塞在预防出血及止血方面具有微创、安全性高、保留肾功能的优势,mTOR抑制剂可减少肿痢和防止破裂，故目前手术治疗被定位为对动脉栓塞或mTOR抑制剂无反应后的次要治疗。对于急性肾PECOma出血患者，RAE往往作为首选方案。5.4 mTOR通路抑制剂许多PEComa患者与TSC相关，共由于TSC基因突变，激活哺乳动物雷帕霉索靶蛋白（mTOR）信号通路，致细胞生长和增殖调控失衡。在正常情况下，mTOR信号
16、通路可调节基因转录和蛋白质合成等生物学过程，从而影响细胞生长、增殖、分化、死亡和自噬等基本生命活动27。治疗TSC相关的PEComa可使用mTOR通路抑制剂-依维莫司进行干预，其可抑制肿病生长、减小肿瘤体积等28。BlJXCK研究结果显示，使用雷帕密索（一种mTOR信号通路的抑制剂）可方效减小PEComa肿病体积，但停药后肿瘤会再次生长，这表示手术或RAE治疗或为PEComa的根本治疗方法。KRUEGER等30推荐mTOR抑制剂作为TSC相关的无症状生长性PECOma的一线治疗，后行RAE或肾部分切除。WAGNER等31)认为mTOR抑制剂-西罗莫司对恶性PEComa患者有效，其反应率、反应持久性、疾病控制率和安全性均反应西罗莫司为恶性PEComa的重要选择。5.5 射频消融射频消融(radiofreq
