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1、翁源县周陂镇磔下村“1018”高处坠落伤亡事故调查报告2021年10月18日10时左右，翁源县周陂镇臻下村十一组村民建房施工过程中发生一起高处坠落事故，事故造成1人重伤，送院救治2日后于10月20日下午14时死亡。翁源县应急管理局接到事故报告后，向韶关市应急管理局和翁源县人民政府报告。县党政主要领导高度重视，作出指示，要求相关部门立即开展善后处置工作，尽快查明事故原因，深刻吸取教训，举一反三，加大风险排查力度，做好安全防范宣传，确保不再发生类似事故。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院493号令）和原国家安监总局办公厅关于印发生产安全事故应急处置评估暂行办法的通
2、知（安监总厅应急（2014）95号）的规定，2021年10月22日，翁源县人民政府批准成立了由县政府、县应急管理局、县公安局、总工会等部门人员组成的翁源县周陂镇臻下村“10T8”高处坠落伤亡事故调查组（以下简称调查组）,开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”的原则，通过现场勘验、询问调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡情况。认定了事故性质和责任，提出了相关建议，并针对事故原因提出了事故防范措施。一、所建楼房及施工相关情况发生事故的自建楼房位于周陂镇臻下村十一组，屋主是何合添（原户籍周陂镇臻下村，现户籍在新丰县），该处自建楼房系原址拆旧建新，已向嚓下村和镇政
3、府报批，镇政府国土城建等部门在今年4月派人现场确认后同意建房，楼房基底面积约78平方米。何合添在7月上旬以每平方米190元的价钱包工不包料建楼房主体形式承包给嚓下村十组村民何保生，材料包到施工现场（如做二楼，材料要送上去）,其中一楼材料由何合添自己运送，二楼以上材料委托何保生雇请雷胜周吊装，吊装工钱是二楼每只砖头0.1元（包含其他沙石材料），负责吊装材料的有雷胜周、王秋兰夫妇和臻头村妇女黄带娣（由雷胜周以每天100元雇请）共3个人，吊机由雷胜周自带，工钱由何合添支付，吊装工作由何保生安排。楼房7月18日开工建设，10月14日二楼楼板倒混凝土浆封顶。未开工前，何合添已支付给何保生5万元现金（包括
4、支付部分材料款），吊装工人的工钱是吊完材料才结算。二、事故发生的经过和救援处置等情况（一）事故发生的经过及应急处置情况2021年10月18日9时多，雷胜周、王秋兰夫妇和黄带娣3人去到周陂镇碳下村十一组何合添的新建楼房处准备吊建筑材料（石子），3人一起把吊机从后面刚做好的楼房（毛坯）搬到何合添楼房的二楼楼顶，准备安装吊机时，黄带娣和王秋兰都觉得楼顶刚做好，混凝土还没干透，硬度不够，黄带娣就说能不能下午再吊装，王秋兰也说不要吊了，改天再吊，但雷胜周说没事，可以的，然后就自己去安装吊机，打了3个膨胀螺丝，安装过程都是雷胜周独自完成的。吊机安装好以后，王秋兰和黄带娣就下地面负责将石子装到2台斗车里，雷
5、胜周在二楼楼顶负责开动吊机，上午10时45分左右，王秋兰和黄带娣将2台斗车装满石子，然后将1台斗车挂在吊机挂钩上，当时刚开始吊第一车石子，斗车用吊机的挂钩钩好后，雷胜周让王秋兰和黄带娣走到旁边安全区域，王秋兰和黄带娣就走到了左边沙堆旁，然后开始吊升斗车，斗车升到二楼窗户下面（约4米高度）时候，突然“轰”的一声，二楼楼顶的吊机随同斗车以及雷胜周就摔了下来。王秋兰和黄带娣马上过去查看情况，此时雷胜周右脸肿起、鼻子流血，小声唔唔呻吟，王秋兰抱着扶起雷胜周，一直喊也没有反应，过了一会好几个本村村民来到了现场，11时左右，本村开碾米厂的何国英拨打了120电话，大概30分钟左右，120救护车赶到，医护人员
6、把担架车推到雷胜周旁边，查看雷胜周的情况后，说可能要送粤北医院治疗，翁源医院没办法，然后就把雷胜周推上救护车，带着王秋兰回家拿医保卡一起走，救护车在12时17分将雷胜周送到了翁源县人民医院（西区新院），当日下午14时50分徐红霞（雷胜周的外甥女）报警，16时20分左右，周陂派出所通知何合添、王秋兰、何保生到派出所进行询问笔录。10月19日，家属根据医生的建议，当天下午18时左右通过医院救护车将雷胜周送回家，10月20日下午14时左右雷胜周伤重去世。（二）事故的报送情况10月21日上午9时左右，周陂镇政府接到周陂派出所通报：10月18日上午臻下村村民雷胜周在帮人建房时从二楼楼顶摔下，送院治疗后于
7、10月20日死亡。10月21日10时57分，县应急管理局接到周陂镇政府报告，接报后县应急管理局立即向周陂镇政府询问了解，然后根据获知的情况在12时40分向市应急管理局报送了此事故专报。（三）事故现场勘察情况2021年10月25日，调查组成员到翁源县周陂镇臻下村进行了现场勘察和查阅材料，勘查情况如下：L发生事故的自建楼房在臻下村十一组屋场中间（前面为祠堂大门，后面是其他村民刚建成的毛坯楼房），基底长度IL4米，宽度6.8米，基底面积约77.5平方米，设计二层半，已建成二层，地面到二楼楼顶高度6.7米，二楼楼顶于10月14日打好混凝土，混凝土有未完全干透的痕迹，周围均未砌护墙或装栏杆，整栋楼房从地
8、面到二楼无任何安全防护栏，楼顶靠边原来装吊机位置有3个螺丝位，其中2个还有螺杆露出楼顶约4-5Cnb另1个仅看到螺丝孔（混凝土脱离孔口变大），周边散落5个螺丝垫片和1个螺母。2 .死者雷胜周当时使用的吊机，整体橙红色，陈旧且无任何铭牌标识，已跌落地面分成两个部分，分别为带电机和钢丝的吊架、用于固定在楼顶的正方形角铁支撑架（使用时将吊架铁管套在支撑架上形成品字形），正方形角铁支撑架边长70cm,有4个螺丝孔，孔与孔之间距离并不相等，一边2个孔之间距离60cm,另一边2个孔之间距离40Cnb其中1个孔还留有螺杆和螺母。吊机跌落的地面，共有2辆装满石子的斗车，死者当时吊装并跌落的那辆斗车仍装满石子（
9、少量撒出），重约150公斤，一边车轮轮框已经跌至变形。3 .死者雷胜周，男，1959年6月7日出生，身份证号码:（略），户籍所在地：广东省翁源县周陂镇磷下村一组，右手有残疾，事故发生时，雷胜周未戴安全帽以及安全绳等防护。（四）事故的善后工作获知有人员伤亡事故后，翁源县周陂镇党委政府高度重视，派出专人负责处理善后工作，召集死者亲属和屋主何合添等进行协商善后工作，目前双方达成了民事赔偿协议，事故赔付工作已经完成，未造成社会不良影响。（五）相关单位的履职情况经事故调查组调查，周陂镇人民政府制订了2021年度安全生产监督检查计划、农房管控巡查检查计划，建立了农房管控巡查监管制度、农村建房工程质量安全生
10、产管理制度，镇国土城建部门对何合添的建房进行了备案，农房管控巡查工作人员2021年8月3日到何合添建房现场开展了执法和安全检查，有巡查监管记录。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失翁源县周陂镇臻下村“1018”高处坠落伤亡事故造成1人死亡，直接经济损失约10万元。四、事故的原因和事故性质（一）事故发生的直接原因死者雷胜周安全意识淡薄，未经过建筑知识和安全教育培训，未戴安全帽未系安全绳，在无任何安全防护栏的二楼楼顶（6.7米高）使用吊机，未能及时发现二楼楼顶混凝土没有干透，混凝土未达到强度要求就安装吊机，自己安装吊机时只安装了3个支撑架螺丝，未将4个螺丝全部装好固定,而且未配重压牢吊机支撑架，致
11、使其吊装作业时吊机脱落，带动其坠落至地面，导致摔伤后送院不治死亡，这是事故发生的直接原因。（二）事故发生的间接原因L何合添，作为在建楼房屋主，安全意识不强，安全管理不到位，雇请无楼房建筑工程资质的何保生承包施工，未对工人进行安全教育培训，未开展隐患排查，消除安全隐患,诱发生产安全事故。2何保生，作为承包在建楼房者，安全管理不到位，安排工作时未进行安全监督，未开展隐患排查（楼板未干透，吊装作业时混凝土强度不足），消除安全隐患，在雷胜周当天询问是否吊装建筑材料（石子）时未及时制止，未提醒雷胜周使用吊机时必须上好固定支撑架4个螺丝并配重压牢，诱发生产安全事故。（三）事故性质经调查组调查认定，翁源县周
12、陂镇礴下村“1018”伤亡事故属于高处坠落一般生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）对相关责任人的认定和处理建议经调查组调查认定，翁源县周陂镇臻下村“1018”高处坠落伤亡事故属于高处坠落一般生产安全责任事故，建议对责任人雷胜周、何合添、何保生依法依规作出处理。L雷胜周，安全意识淡薄，风险辨识能力低，未经过建筑知识和安全教育培训，未戴安全帽未系安全绳，在无任何安全防护栏的二楼楼顶（6.7米高）使用吊机，未能及时发现二楼楼顶混凝土没有干透未达到强度要求，且不听劝阻安装吊机，自己安装吊机时只安装了3个支撑架螺丝，未将4个螺丝全部装好固定，致使其吊装作业时吊机脱落，带动
13、其坠落至地面，导致其摔伤后送院不治死亡，负有主要责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。2何合添，作为在建楼房屋主，安全意识不强，安全管理不到位，雇请无楼房建筑工程资质的何保生承包施工，未对工人进行安全教育培训，未开展隐患排查，消除安全隐患，负有责任，其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十一条第（三）、（五）项的规定，建议责成翁源县应急管理局依据中华人民共和国安全生产法第九十五条第（一）项的规定，对何合添作出相应的行政处罚。3.何保生，作为承包在建楼房者，安全管理不到位，安排工作时未进行安全监督，未开展隐患排查，消除安全隐患（混凝土未干透，吊装作业时楼板强度不足），在雷胜周当天询问是
14、否吊装建筑材料（石子）时未及时制止，未提醒雷胜周使用吊机时支撑架必须全部螺丝上好固定并配重压牢，负有责任，其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十一条第（五）项的规定，建议责成翁源县应急管理局依据中华人民共和国安全生产法第九十五条第（一）项的规定，对何保生作出相应的行政处罚。（二）对相关行业主管部门的处理建议经事故调查组调查，周陂镇人民政府制订了年度安全生产检查执法计划，建立了农村建房监管制度，开展了农村建房安全监督检查，履行了相应的行业安全生产管理监督职责，调查组认为，周陂镇人民政府对此次事故不负相关责任。六、事故防范和整改措施为深刻总结并吸取事故教训，举一反三，有针对性地制定和落实防范措
15、施，杜绝类似事故发生，提出以下建议：（一）严格落实安全生产主体责任。自建楼房屋主要提高安全生产意识，贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”方针，雇请的房屋建筑施工人员应有相应资格证或具备安全知识，要亲自督促、检查在建楼房各项安全工作，加强安全教育和提醒，施工作业做好各项防护措施。（二）加强安全作业教育培训，开展生产事故警示教育。一是周陂镇要召开安全警示教育专题会议，深刻反思事故原因；二是住建管理行业部门应加强对建筑施工作业人员的三级安全教育和培训，开展安全知识及安全技能教育，提高作业人员的安全意识和操作技能，正确使用安全防护用品，对特种作业人员必须持证上岗，避免类似事故再次发生。（三）进一步夯实监管责任，落实隐患排查整治。各镇政府要对农村在建楼房加强监督检查，进一步夯实责任，做到对在建楼房底数清情况明，坚持安全生产宣传引导和教育提醒，对发现的在建工地安全隐患进行限时整改处理，确保消除隐患因素。翁源县周陂镇嚓下村“1018”高处坠落伤亡事故调查组2021年12月24日
