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1、耳鼻喉科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位:*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰鼻腔神经内分泌癌病例分析报告1病历报告：男，47岁，因右鼻塞、涕中带血2月入院，无头痛、听力、嗅觉减退等，每天抽烟20支。查体：各鼻窦区无压痛，浅表淋巴结无肿大。鼻内镜检查：右总鼻道见一新生物，呈暗粉红色，表面粗糙，触之易出血，鼻咽部正常。鼻窦CT示右侧鼻腔新生物，右侧上颌窦阻塞性炎变，骨质未见明显破坏，活检：右鼻腔恶性肿瘤。全麻下行“经鼻内窥镜行右侧鼻腔新生物切除+右鼻窦开放术二术后病理切片提示：小细胞恶性肿瘤，免疫组化：CgA(+)、NSE(+)、Syn(+)、vim(+)
2、、CK(-)、LCA(-)、S-IOOP(-)、Des(-),结合HE形态及免疫组化诊断为(右鼻腔)神经内分泌癌(小细胞型)。术后予2周期EP方化疗，随访6月，未发现复发、转移，目前仍在随访中。2讨论及文献复习神经内分泌肿瘤广泛存在于人体各部位，均具有合成、贮存和分泌激素的功能。而分泌的激素未能确定者称为神经内分泌癌(neuroendocrinecarcinoma,EC)o鼻神经内分泌癌(nasalneuroendocrinecarcinoma,NEC)是极少见的高度恶性肿瘤，国内外偶可见病案报道。随着电镜技术和免疫组化技术在临床上的广泛应用，才使这类疾病逐步被人们认识。2.1 临床特点NEC
3、约占鼻恶性肿瘤的5%,根据组织学形态表现分为4个亚型：典型类癌、非典型类癌、小细胞神经内分泌癌、副神经节瘤。非典型类癌，小细胞神经内分泌癌较常见，典型类癌少见。多数文献发现NEC多发于中年人，以有吸烟史的男性多见,好发于鼻腔上部及筛窦，其次为上颌窦，可以侵犯到邻近结构，临床上恶性程度较高，呈浸润性生长，局部侵袭性强，病变范围广泛，病程发展快，在短期内可出现邻近组织受累及淋巴结转移。徐明等报道的2例NEC病人在不到2个月内，出现筛顶、硬腭、眼眶及多个鼻窦受累，伴颈淋巴结转移。张海燕等报道6例NEC患者平均病程为3.5个月，黄德亮等报道的8例NEC平均病程仅2.8个月。小细胞型NEC易发生转移，其
4、次为不典型类癌，最常见的远处转移部位是颈部淋巴结。古庆家等报道的6例鼻喉EC病人，3例初诊就发生淋巴结转移，其中1例伴肺部转移。NEC临床表现无特异性6,多数病人以鼻塞或涕中带血为主要症状，本例患者症状典型。常见症状为流脓涕、鼻出血，可伴嗅觉减退、头晕、头痛、突眼、视力下降、面部麻木、牙痛等症状。鼻内镜可见：鼻腔可见淡红色或灰白色新生物，表面可有假膜、渗出物或坏死组织，质脆，触之易出血，常伴有恶臭。晚期可侵犯鼻咽、鼻窦、眼眶、面颊以及前颅底等部位，出现硬腭下塌、鼻中隔向对侧推移、眼球以为等相应的症状。2.2 诊断神经内分泌癌的诊断主要依赖于病理组织学。光镜下：在疏松结缔组织间质中，可见弥漫排列
5、的小圆细胞，染色质呈细颗粒状，核分裂相多见，具有少量到中等量的胞质。嗜银和亲银染色常呈阳性。电镜下：神经内分泌肿瘤的特征是胞质内含有圆形，具有致密核心由膜包裹的颗粒(神经内分泌颗粒)和细胞连接，神经内分泌颗粒对EC的诊断有确定意义5。免疫组化2：在诊断中起重要作用，因大部分EC有典型的免疫过氧化物酶染色特征，可采用神经特异性烯醇化酶(NSE),嗜络粒素A(CgA)和突触蛋白(Syn)、S-IOO蛋白(S-IOOP)等神经内分泌标记物来帮助辨认NECo其中NSE敏感性较强而特异性不高，嗜辂粒素A特异性高。3治疗NEC恶性程度高，但发病率低，至今尚无治疗学上统一的意见。张海燕等4报道的6例NEC放
6、疗后病灶均缩退，考虑NEC对放疗敏感，故其主张首选放疗，但未达到理想效果。FIaVahan等报道了1例筛窦EC,单纯放疗后鼻部局部症状得到了控制，治疗后已无瘤生存30个月，表明单纯放疗对某些病例也是可行的。多数文献认为：NEC患者单纯治疗往往效果不佳，多主张以手术切除为主辅以放化疗的综合治疗，术式的选择应根据术前诊断、病变范围及有无颈淋巴结转移而定。关于放疗、手术治疗和化疗的先后顺序文献也不一致。黄德亮等5主张“三明治”疗法，即术前术后放、化疗。冯勇等认为：小细胞神经内分泌癌恶性程度较高治疗以手术为主，辅以放化疗；类癌生长缓慢，低度恶性，治疗以手术切除为主，预后较好；非典型类癌少见，中度分化为
7、主，治疗以手术切除为主，可辅以放化疗，预后居于类癌和小细胞神经内分泌癌之间。值得注意的是，小细胞NEC在进行任何治疗前都应寻找其转移灶，包括肺及脑部CT、骨显象、骨髓穿刺、肝脏及消化道现象等俞杰等口分析了5例NEC,发现在病变范围局限的早期且对于手术能够彻底切除病变可以辅以预防性的化、放疗;通过放、化疗系统治疗病变已经消失但病变范围侵及鼻腔鼻窦有局部破坏，但原病变范围较大时仍需继续手术治疗，术后再进行放、化疗，以防局部病灶复发及全身转移。古庆家等6报道的采用手术结合放化疗的2例NEC患者无瘤生存至今超过24个月，最常者已84个月，说明首次手术彻底切除病变加上积极放化疗，患者也可有较长的无瘤生存
8、期，从而肯定了首次手术彻底的重要性，并提示以手术为主加术后放化疗的综合治疗可提高患者的生存期，也是该病较适合的治疗方案。Likhacheva等认为本病对放疗敏感，术后辅以放疗可以有效控制病情，并发现以手术治疗为主的综合治疗仍是本病主要治疗方式，生存率较非手术治疗高1倍。黄石1对报道的1例NEC单纯手术后局部复发的病人行放疗后，随访22月仍未见复发，认为对于局部复发的患者放疗同样有效。4预后有文献5指出NEe患者50%以上的癌细胞中含有神经内分泌颗粒，这些颗粒对肿瘤的生物学行为产生严重影响，故同类分化程度类似的肿瘤恶性程度更高，治疗更困难，预后更差。俞杰等10报道的1例未分化型NEC病人两次术后
9、死于复发和转移；1例小细胞型NEC曾按“鼻息肉”手术治疗，术后复发，虽然术后予放、化疗，仍未能控制肿物的复发和转移。提示病理类型为影响预后的重要，肿物切除的程度直接影响预后，病变范围对预后也同样重要。黄石1研究的8例EC者，上颌窦EC患者症状出现晚，且手术范围易受重要结构限制，预后极差，故认为NEC预后还与原发部位有关。5结语鼻神经内分泌癌恶性程度高，临床少见，各亚型的生物学行为、治疗方法有较大。依靠光镜下组织结构特点、免疫组化和电镜检查对确诊亚型有重要价值。早期诊断及综合治疗是治疗成功的关键。虽然大宗病例数较少，随着对其认识的进一步深入及医学的发展，将有助于提高该患者的诊治水平。眩晕症病例分
10、析【一般资料】患者女性67岁退休【主诉】间断头晕，头痛，胸闷。一月，加重一周【现病史】症见：头晕、头痛、胸闷、心悸恶心、多汗，无发热、呕吐。纳少，寐不安，小便可，大便秘。【既往史】既往体健【个人史】生于原籍，久居当地，未到过流行病疫区及牧区，无传染病接触史，无特殊不良嗜好，无治游史。I【查体】查体，神清，体温36.0,脉搏60次分中吸18次/分，血140/9Onmte舌质紫暗，苔黄腻,，脉弦滑，全身皮肤枯膜无黄染，浅表淋巴结末触及。胸廓对称，气管居中，甲状腺无肿大，肺部听诊呼吸音清，未闻及啰音，心律60次/分,律齐，腹软无压痛，肝脾未触及，肾区先叩痛，双下肢无水肿，颅神经检查未见异常，生理反射
11、存在，腱反射亢进，双侧BabinSki阳性。【初步诊断】中医诊断：眩晕病、痰浊中阻证、西医诊断：脑梗塞冠状动脉粥样硬化性心脏病频发室性早搏颈椎病【鉴别诊断】中医鉴别诊断：同中风相鉴别，中风也可见头晕症状，但以半身不遂，口舌歪斜，甚则突然昏倒，不省人事为主要表现，故可相鉴别。西医诊断依据：患者老年女性，颈椎病三年，症见：头晕、头痛、胸闷、心悸、恶心、多汗，无发热、呕吐。纳少，寐不安，小便可，大便秘。查体：神清，体温36.OC,脉搏60次/分,呼吸18次/分,血压14090mmHg,舌质紫暗，苔黄腻，脉弦滑，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及，胸廓对称，气管居中，甲状腺无肿大，肺部听诊呼吸音清，
12、未闻及啰音，心律60次/分，律齐，腹软无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛，双下肢无水肿，颅神经检查未见异常，生理反射存在，腱反射亢进，双侧Babinski阳性。辅助检查:待回报。西医鉴别诊断:本病应与脑出血相鉴别，脑出血多在动态中发病，头部CT可见高密度影像，脑梗塞多在静态中发病，头部CT可见低密度影像，故可相鉴别。【诊疗经过】诊疗计划：根据我科制定的诊疗常规及优势病种诊疗方案，治宜健脾化痰除湿通络，拟处置如下：、老年病科入院常规；二级护理;2、完善相关检查，明确诊断；、中医中药：（1）中药注射剂：活血化瘀参茸葡萄糖注射液200ml日一次静点；（2）头穴丛刺长留针、电针、*运动，促进神经功能恢复；
13、、西医治疗抗血小板凝集：阿司匹林肠溶片IOOmg,日一次口服；（2）营养神经:小牛血去蛋白提取物800mg日次静脉输液；（3）调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙片20mg,睡前口服；（4）改善心肌代谢：注射用果糖二磷酸钠5g日一次静脉输液：（5）改善睡眠:甜梦胶囊3粒日三次口服；（6）抑制心室重塑：酒石酸美托洛尔片12.5mg日二次口服;5、请上级医师看病人，向患者家属交待病情；【临床诊断】中医诊断：眩晕病、痰浊中阻证、西医诊断：脑梗塞、冠状动脉粥样硬化性心脏病频发室性早搏颈椎病【病例分析】中医辨病辩证依据：患者出现头晕，头痛，诊断为眩晕病，舌质紫暗，苔黄腻，脉弦滑为痰浊中阻证之舌脉，年老体弱，脾气虚
14、衰，水液运化失常，聚湿生痰，阻滞中焦，清阳不升，故出现头晕、视物旋转、恶心、多汗，瘀血阻滞经络，故可见走路不稳。下颌下腺导管结巨大结石病例分析唾液腺结石是腺体或者导管中的钙化团块引起的一系列病变，约85%发生在下颌下腺；唾液腺结石患者性别无明显差异，可发生于任何年龄段，但以2040岁的年轻人更常见。病程短则几日，长则数年甚至数十年。笔者于2019年1月收治1例左侧下颌下腺导管结石患者，结石约2.2cm0.8cm1.5cm,重4.6g,视为巨大结石。报道如下。一,临床资料1）患者，女，19岁，以左舌下区肿痛不适10年余，近一周加重就诊。10年前发现左侧舌下肿肿痛不适，进食时肿胀和疼痛加重，口服消
15、炎药物后症状缓解，近一年肿胀频繁增多，1周前肿痛明显，口服阿莫西林无效就诊。2）专科检查：面部基本对称，开口度和开口型未见明显异常。双手合诊：左侧下颌下腺区扪诊质韧，边界不清，轻触压痛；左侧口底水肿，沿下颌下腺导管方向，近舌下肉阜处，可触及肿块，质硬，边界清，触压痛；挤压左侧下颌下腺可见少量脓性分泌物流出（图1）。图1术前“内照3）影像学检查：下颌横断牙合片示：左侧下颌下腺导管中段可见椭圆形的高密度影像（图2）。图2卜派横断的片4）根据病史、检查、临床表现和影像学检查，临床诊断：左侧下颌下腺巨大结石；左侧慢性下颌下腺炎。二,治疗经过与方法经口内在局麻行左侧下颌下腺导管切开取石术；沿下颌下腺导管长轴切开导管壁，暴露淡黄的结石；粘膜组织下可见炎性组织包裹结石，同时配合弯血管钳探查、固定结石。取出大小约2.2cmO.8cm1.5cm,重4.6g的结石。以大量的生理盐水冲洗干净遗留的碎石粒；间断缝合口底黏膜。嘱患者适量增加进食酸性食物促进唾液分泌。术后口服抗炎药物2日抗感染，保持口腔卫生，术后按约复诊（图35）。图3术中工露结石三.随访术后1周拆线，伤口愈合良好，进食时左侧下颌下腺区无肿大，阻塞症状消失，左侧舌下区肿大，左侧颌下区仍可触及硬性包块;术后4周复查：左侧舌下区的肿大逐渐变小，左颌下区仍可触及包块，但质地逐渐变软，左侧导管口未见分泌物流出；术
