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1、1 .皮肤、皮下IfliR评估：(1)有活力的正常皮肤：M运好、颜色正常、真皮层下健康、皮下组织牢固贴合；(2)危险可能需要消除：血运差、颜色发暗、皮下脂肪有瘀斑；(3)皮卜组织已失活、必须清除：无血运、皮肤颜色发黑，与皮下组织完全撕脱、重度污染。2 .筋膜、肌内评牯：4C原则：颜色(color)、韧性(consistency)、出血(capacitytobleed)、收缩性(contractility)。3 .矶评估：(1)有活力：主动、被动活动正常；(2)无活力：失去张力或呈绿色。4 .骨与骨膜评牯：(1)危险可能需要清除：骨膜内瘀斑；(2)必须清除：骨膜与周囤组织完全分离。5 .神经评估
2、：(1)神经受压：剧痛、感觉迟钝；(2)神经损伤：疼痛刺激无反应，无反射；(3)神经断裂：功能丧失，足下垂、垂腕、爪形手。6 .探查评估注意*项：图4伤口内部冲洗图5A为未扩创冲洗；B为扩创冲洗（2）小而深伤口的冲洗:对于穿刺伤等小而深的伤口,应考虑在解剖学允许的情况下，适当扩创后冲洗（图5）。如不能扩创，应考虑将冲洗设备（如注射针头）深入伤口冲洗（图6）,避免伤口内水流交换不充分。扩创冲洗：水进入伤口后，在出伤口时会和新进入伤口的水发生撞击，使得伤口内部水流不强，不能把病原微生物及污染物冲出来，也不容易把冲下来的颗粒带出伤口且易造成水肿（图5A）,因此应扩创冲洗（图5B）。深入冲洗：把冲洗设
3、备放入伤口深部冲洗（图6）,避免出伤口的水流和入伤口的水流发生碰撞C进行该冲洗时，注意冲洗压力勿过大。5,冲洗液：常见伤Il冲洗液按来源或成分可分为以下几种：自来水、生理盐水、表面活性剂（如肥皂水、苯扎氯钺等）、消毒剂（如聚维酮碘、氯己定等）、抗菌素溶液等0冲洗液的作用：作为载体将污染物带出伤II、包裹或使污染物脱离伤口表面（如表面活性剂）、直接杀灭或抑制病原体生长（如消毒剂、抗菌素溶液等）等，过氧化氢溶液（双辄水）曾被推荐用于伤II冲洗，但关于创伤性胫骨骨折、外阴脓肿、坏死乳房伤口中应用双氧水冲洗出现气体栓塞、心跳骤停等严重并发症的报道屡见不鲜，不推荐常规用其冲洗伤口。苯扎奴铉作为表面活性剂
4、，可使借助多糖-蛋白复合物黏附在伤口中的细菌脱离伤口表面，而不仅是杀灭细菌，不同冲洗液的比较见表2。表2不同冲洗液比较6,冲洗量：伤H冲洗时间或冲洗量取决于伤11的大小和污染程度，目标是尽可能地将污染物去除，伤口冲洗干净。对开放性骨折的伤口冲洗，Anglen建议根据GUStiI。分级决定冲洗量，1级31.、II级61.、IIl级91.。7 .伤口冲洗中的其他注意*现（1）提高冲洗液温度：虽然温度低的液体冲洗伤口有收缩血管、协助止血的作用，但也存在减少时部血液循环、降低局部抗感染能力的风险。对严重外伤患者，避免低体温也处重要目标。因此，对于冲洗时间比较长、室温比较低的地区，应该考虑提高冲洗液的温
5、度，以提高患者舒适度。（2）冲洗同时加用棉球擦拭：研究表明伤口冲洗结合创面擦拭可提高污染物清除效果，并在使用更低压力冲洗的情况下达到高压冲洗的效果，避免高压冲洗对组织的损伤。因此，对干污染重、受伤时间长（如超过6h）的伤口，可考虑在伤口冲洗的同时用无菌棉球或纱布擦拭创面，借助棉球或纱布的机械摩擦剥离纤维蛋白膜、去除污染物。锚要小心棉球和纱布的纤维勿残留在伤11中，且处理完一个污染区后注意更换棉球或纱布后再处理卜一个污染区，避免交叉污染。（五）伤口闭合的时机急诊伤H消创.越早越好，6h内最好”，冲洗后，用无菌脱胎棉将伤Il处残留的冲洗液去掉并消毒伤口内部。对于伤后时间短和污染轻的伤Il可予以维合
6、。缝合后消毒皮肤，外加包扎，必要时固定制动。对于有坤加感染风险的局部和全身因素者（如污染和感染伤II、伤U长度5cm、伤口位于四肢末端、钝性伤、糖尿病、血管性病变、动物咬伤等）应谨慎一期缝合；对尚未发生明显感染者，皮肤的缝线哲不结扎，伤口内招假盐水纱条引流，2448h后伤口仍无明显感染者，可将缝线结扎使创缘对合。如伤11已感染，则取下缝线按感染伤”处理。（六）伤口敷料，整伤口敷料覆盖是防止感染的关键，伤口敷料的作用是覆盖伤口，等待皮肤愈合（保护伤口），同时具有减少感染、促进愈合（稀放抗生素、清创）等治疗伤口作用。急诊开放性伤口闭合后敷料的选择取决于受伤原因、创面大小、深度、位置、渗出程度、伤口
7、污染程度及患者经济状况等。H前缺乏循证医学证据证明某种敷料为最佳且适用于所有伤口。封闭敷料价格虽比传统纱布要高，但其球痛轻、应用方便、加速愈合，且需要更换的频率较低，可能会使总成本下降、对于大面积创面常需同种异体皮肤等生物敷料临时覆盖，为皮肤移植或皮瓣转移赫得时间。对于大块组织映损的开放性骨折等还需负压封闭引流敷料（VAC）o三、抗生素的规范使用单纯急诊开放性伤口感染率很低，为2%-5%o研究表明对于清洁伤口，全身预防性应用抗生素并不能改善其预后。因此对于大多数急诊开放性伤II,无需全身应用抗生素。局部外用抗生素可降低轻微污染伤口（包括咬伤伤口）的感染风险。出于以下考虑，不推荐常规服用抗生素：
8、伤口局部血运养，药物不易到达；药物全身吸收，引起不良反应；引起耐药；前群失调。推荐外用抗生素，这是因为：用部浓度高；全身吸收少，副作用小；避免肠内菌群紊乱；应用总成少；更好的经济性C理想外用抗生索应具备的优点：安全性高，全身吸收率低；强效杀菌，快速渗透，局部浓度高；不影响创面愈合；维护皮肤微生态；不易发生过敏；不易耐药。对于深部的轻/中度感染应使用口服抗生素治疗，中度/严重感染的高危患者需尽快静脉输注抗生素。具体伤口感染的分类和口服/静脉应用抗生素的指征见表3。表3伤口感染的分类和抗生素治疗方案严重性症状、体征治疗方案特别考虑求感染无脓性分泌物及局部外用即可无炎症轻度感染自伤11周围蜂窝无周围
9、蜂窝组织炎的脓耐甲契西林金黄组织炎，直径2肿：切开引流、破房、色物萄球菌（Mcm;至少出现干燥敷料覆盖RSA）感染：外以卜.两种情况：浅表感染（如脓疱、擦用莫匹罗星、口红斑、硬结、疼伤、撕裂伤）：局部外服甲氧米嚏/磺痛、化脓、压痛用莫匹罗星；杆菌肽和胺甲眺或口服四或发热；仅限于新霉素疗效差环素皮肤或表面组深部感染：Ia眼青霉素、织；无全身疾病第一代头胞菌素、大环内断类或克林罐素至少出现卜列情择窝组织炎：青霉素不甲氧苫嚏/俄胺况之一：伤口周过敏者：1服青霉素或甲哩治疗MRSA困蛛窝蛆织炎；第一代头抱菌索；对甘长度2cm；深都索过敏者：口服克林部组织脓肿；坏霉素或红稔素痘;感染累及筋咬伤创面：青霉
10、素不过免疫功能低卜.或膜或肌肉、肌腱、敏者口服阿莫西林/克无法1服者需要关节、付骼；淋拉维酸；对青霉素过敏静脉滴注抗生素巴管炎者使用强力霉索或甲辄茉碇/磺胺甲喋或氟味诺的+克林寄素酸中毒、发热、在大多数情况下，住院MRSA引起的蜂高血糖、低血压、治疗或急诊即输液治疗窝组织炎：利奈白细胞增多、精理琳、达托霉素神状态改变、心或万古徭素动过速、呕吐蜂窝织炎：青霉素、第咬伤：氨茉西林/一代头胞菌素、克林客舒巴坦或头抱西中度感染严重感染素或万古霉素丁咬伤：氨羊西林/舒巴坦钠，厄他培南或强力客素尽管经鼎感染呈全身性，治疗应以革兰染色和培MRSA感染：万性治疗仍出现新症状（如养结果以及药敏结果为古霉素、利奈
11、嗅进行性感发热，代谢不稳指导I咻或达托霉素染定）若伤11感染好转，考虑改用口服甲氧不嘘/磺胺甲哩四、急修开放性伤口破伤风的调防破伤风一旦发病，致死率高，若不治疗，重症患者死亡率接近100%;治疗后死亡率为30%50%（美国11%）O但破伤风是完全可用喳苗预防的非传染病，因此外伤患者破伤风的预防尤为重要。其主要原则为强调主动免疫，必要时加用被动免疫。急诊伤口破伤风预防措施见表4。表4急诊伤口破伤风预防措施既往免疫后1剂清洁伤口不洁伤口及污染伤口疫苗注射主动免疫被动免费主动免疫被动免疫至今时间非全程免疫/不详全程免疫不需要全程免疫注射HTlG或TATF(ab,)25年不需要不俯要不倩要不需要全程免
12、疫510年不需要不需要注射1剂TTCV不需耍10年注射1剂TTCV不需要注射1剂TTCV不需要注：全程免疫是指既往至少注射过3剂含破伤风类毒素疫苗(TTCV),伤后来诊应于第。天和1、7个月后分别接种1剂TTCV,接种部位为上野外恻三角肌，接种方式为肌内注射；TTCV是指含有破伤风类毒素抗原成分的疫苗，包括吸附破伤风疫苗、吸附白喉破伤风联合疫苗及吸附无细胞百白破联合疫苗等；HTIG为破伤风人免疫球蛋白；TAT/F(ab,)2为破伤风抗毒素/马破伤风免疫球蛋白五、结语综上所述，本共识对急诊开放性伤口消创缝合术的步骤流程进行归纳总结，并对一些常见易混淆问题进行了重点阐述，以期能对我国清创缝合术的实施起到一定的规范和指导作用，达到降低患者伤口感染率、提高伤Il一期愈合率的目标。但是，本共识仅为国内外相关文献总结及部分专家专业建议，可作为临床工作参考和借鉴，清创缝合术的指南应在本共识基础上进一步讨论及论证。另外，本共识提出急诊开放性伤口清创缝合术的基本原则，对于不同患者的具体处理仍应针对患者病情采取个性化治疗措施，
