《蓬安门诊慢特病病种待遇认定申请表.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《蓬安门诊慢特病病种待遇认定申请表.docx(2页珍藏版)》请在第壹文秘上搜索。
门诊慢特病病种待遇认定申请表认定机构名称(盖章):年月日姓名性别年龄职工医保口城乡居民医保身份证件号码联系电话选择定点医院申报病种名称申请人签名申报病种情况(符合诊断标准项目)认定医师签名:年月日认定医疗机构意见审批意见经办人:年月日备注交申请表时请提供以下资料:1、二级甲等及以上定点医院的住院病历复印件、疾病诊断证明书、相关检查检验报告和治疗方案(加盖医院鲜章)。2、身份证复印件;3、居民交乡镇卫生院医保办,职工交大厅医保窗口。
copyright@ 2008-2023 1wenmi网站版权所有
经营许可证编号:宁ICP备2022001189号-1
本站为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,本站只是中间服务平台,本站所有文档下载所得的收益归上传人(含作者)所有。第壹文秘仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容本身不做任何修改或编辑。若文档所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知第壹文秘网,我们立即给予删除!