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1、美国儿科学会破新新生儿黄疸诊疗指南黄粗玷新生儿期常见的临床症状，约60%新生儿可出现不同程度黄疸.大部分黄疸可自然消退，但由于胆红素的毒性，少数强儿可出现产虫高胆红素血在达至引起胆红素脑病，炉致神经损害和功能找疾，对社会和家庭造成极大危杏,对新生儿黄疸进行适时、有效、安全、经济的干Bi,避免胆红素腑病发1.减少不必要的治疗和医疗资源浪费，是国内外医学年来努力的方向.美国儿科学会（AAP）于1994年制定了首个新生儿黄通干预指南I,我国在2000年广州召开的新生儿黄1与感染学术研讨会上，也制订了我国的黄报干预推荐方案（2）。尽管从理论上讲，胆红素脑病是完全可以预防的,但从人的So年代开始认识到该
2、病以来.过去了半个多世纪,经过了许多努力,胆红素脑病尽管已很少见.但仍在发生3J.美国儿科学会在复习大年文献的基础上，以循证医学为依业;.对1994年指向进行了更新审机和修订，2004年制定了新的35周及以上胎龄新生儿黄也够床诊疗指南4、51,该指两演濯了成功母乳喂养、黄妇出现时间、黄疟高危因泰评估、严密随访和适时干预的重要性，制定了黄疸干货的流程图和不同时段光疗及换血治疗的胆红索水平曲线,提出了一些新的观点，值得我的借鉴.一、指南的关键部分指南认为，只要按照推荐意见执行，大部分的胆红素脑病都是可以预防的。指南强调了对发生严重跖胆红素肌症的危险因素进行系统和全面的评估、进行紧密的前访和在有指征
3、时及时有效的处理的期要性,对临床医生提出了以下建议：I）促进和支持成功的母乳喂祭：2）建立格定和评估新生儿高胆红素血症的护理方案：3）生后24小时内测法新生儿血清总胆红素（TSB）水平或经皮胆红於（饮B）水平；4）应该认识到目测黄痘程度容垮出现误差.特别是在深肤色新生儿：5）应该按照出生后不同时间认识旭红来水平：6）应该意识到早产儿，特别是母乳嘤养的H产儿，容易发生严很高胆红素血症，应该予以更严密的监测：7）在出院前，应该时发生产虫高胆红素血流的危险因素进行系统的评估；8）应该对新生儿父母进行书面或口头的新生儿黄疸知识宣教：9）依据出院时间和风险评估结果对患儿提供合适的随访：10）对有指征患儿
4、.立即进行光疗或换血治疗：二、新生儿黄疸管理流程图20（耳年指南中制定了个非常口.观的新生儿黄疸管理流程图，见图1,该流程图中，对TSB和TcB的监测和对高服红素血症高危因素的评估贯穿始终，并强调严密的随访和适时的干预.二、关于胆红素脑病与核黄疸概念的区别核黄疸坳初是一个病理学名词，用来形容脑干神羟核和小脑被胆红素浸锹的情形，在给床上核黄疗和急、慢性胆红素脑病常常混为一谈。20（M年指南中为了避免慨念的混淆和保持文帆分析时的一致性,对核黄疸和胆红素脑病概念作了相应界定.急性胆红素脏病主要指生后一周内胆红素神羟毒性引起的症状,而核黄疸则特指胆红素毒性引起的慢性和永久性损占。三、关于母乳喂养由于母
5、乳性黄疸是新生儿黄疸的重要原因之一，一些专家认为黄疸时应终止母乳喂养.本指南对这一说法予以了否定,认为对于健康的足月儿或接近足月儿，应该鼓励和促进有效的母乳喂养，在生后前几天内，临床医生应该鼓励母亲期大喂哺孩子至少812次，母乳喂养不足伴随的热*摄入不足和脱水Ur以增加黄位的产或程度。增加喂喃的频率Ur以减少严重高胆红素血疝的发生率.临床医生的建议对于提高母乳喂养的成功率意义理大.指南反对对于没有脱水存在的母乳喂养患儿额外补充水分和偏荀描，认为对于黄疸的消退足无益处.四、关于生理性黄痕与病理性黄愈的界定，生理性黄疸和病理性黄戒的界定是决定是否雨要采取干预措施的关键.由于新生儿生理性黄疸程度受许
6、多因素影响.不仅有个体差异.也与种族、地区、遗传.性别、喂养方式有关,故一直难以制定一个为大家所杵遍接受的生埋性和病理性黄疸的分界点传统的生埋性诊断标正是临床特点加上血清未结合胆红素(UC增加在一定范围内,即UCB足月儿不超过205.2mobU15mgd1.).国内新生儿生理性黄疸诊断标准新定为胆红未假足月儿不超过220.6mo1.,1.U12.9mgd1.),早产儿不超过255mo1.1.(1.5mgd1.),沿川的北美曾使用的老的标准.近年来,国内外大盘的资料显示,割裂患儿出生时间和健康状态，单纯沿用胆红素不超过205-255no1.1.作为新生儿生理性与病理性负知的区分标准己不适用。在A
7、API9%年指南中己经接弃了这一标准.我国2001年新牛.儿黄报推荐干预方案中也提出：新生儿血清胆红京水平对个体的危害性受机体状态和环境多种内去的砂响.首先.在某些情况下.低于现行生理性黄疸标准,也有形成胆红素.肺病的可能,而超过生理性黄挑水平的健康足月儿不定会造成病理性报击,第：,新生儿生后血脑屏障的发H和胆红素水平是个动态发育的过程,胎龄及日龄越小.出生体重越低.血清胆红素M过一定限度对新生儿迨成脑损杏的危险性越大，所以.不能用个固定的界值作为新生儿黄疸的干预标准,功生儿黄疸的干预标准应为随胎龄、日龄和出生体电而变化的多条动态曲线.表明国内在时生理和病理性黄迫的认识方面已与国外同步。本指南
8、依据BInnani时2840名胎龄36周及以上、体42000g以上，或胎龄35周以上、体很250Og以上的新生儿依据不同出生时龄胆红素水平所绘制危险分区图，将新生儿胆红素水平分为高危、高中危.低中危、低危四个区,其中X5仃分位为高危区.发生严重高胆红索血症和胆红素脑病的风险大大增加.打、黄疮实脍室检查选择为了避免不必要的检查浪费,2(X)4年指南对于新生儿黄疸的实验型检查选择提出了一些推荐意见,详见表I.表1胎龄35周或以上新生儿黄位实脸室怆变指征检查指胞24小时内出现黄疸测/TSB和/或TcB黄疸程度超过新生儿时龄测中TSB和减TCB正接受光疗或TSB升高迅速，不好用病史及体检解释测定血型、
9、COOnv试验、做常规.宜接和间接胆红素、有条件检查网织红细胞计数、G-6PD、ETCOC,并根窕患儿出生时间和TSB水平在4-24h内复查TSBTSB超过换血水平或对光疗无反应，戌口接胆红素水平开高检农网织红细跑计数、G6PD.ETCOC,作尿液分析和培养,如病史及体征提示脓带疾，完善相关检查出牛.后3周仍存在黄疸或疾病患儿黄疸测定总胆红素和直接胆红素,如直接胆红素增高,是否胆汁淤积？筛查甲低和半乳糖血症.六、出院前危险因素的评估和随访大量研咒表明,对于黄疸危害认识不足,理视不够.缺乏有效的随访措施,是造成严重高胆红素血拉甚至胆红素脑病的虫要原因,由于人种、地区、环境的不同，新生儿黄疸的岛.
10、峰期时间也有所不同，欧美国家在23天，我国在46天,由于医疗水平的提海，新生儿出院时间的提前，导致新生儿黄疮的高峥期往往出现在出院之后。因此，2004年指南中对出院前黄疸高危IN素评估和出院后随访进行特别的强调和规定.通过出院前危险因素的评估,可以预测出院后黄痕发展的程度,从而提供更加有针对性的前访,大大战少j严很高胆红素血症的发生,本指曲中将黄疸危限因素分为主要危险因素、次要危险因素和低危因素三类(见表2),对于有主要危险的患儿应该给予特别的关注。出院后随访应该根据出院时龄和危险因素评估而有所不同,出生24h内出院,应该在生后72h随访.出生2448h出院,应该在生后96h访,出生48-72
11、h出院好，生后120h访.我国在痂生儿黄迫的W1.访方面，缺乏足够的亚视。即使在少数大城市的大医院，也未形成正规有效的新生儿被疸劫访制度，更过论广大农村和落后地区”达是导致我国目前刖红素前病高发的最重妾的因洪(6),建立我国的新生儿黄疸访视制度,普及黄疸有关常识,将是我们重要的工作.表2胎龄35周及以上新生儿发生严小高胆红素血拉的危险因素主要危险因我次要危险因素低危因泰出院前TSB或TCB处于高危区出院前TSB或.化B处于拓中危区出院前TSB或TCB处于低危区24h内出现黄A1.出院前出现货疸胎龄41周百.接抗人理蛋白试脸+)的血鞭不合域G-6PD等其它溶血病单纯人工喂养胎龄35-36W胎龄3
12、7-3XW出院时间72h以腐同胞首接受过光疗以前同胞出现过黄疸黑色人种头皮血肿或明显产伤糖尿病母亲巨大儿单纯母乳喂养，特别是喂岫不当或体重卜降过多母亲年龄超过25岁东亚人种男性七、高胆红素血症的治疗对新生儿高胆红素血症的治疗，指南主张依据患儿胎的、健康状况、危险因素分为高危、中危、低危三种，并分别绘制了光疗干预和换血治疗的曲城，这相对我IS2001年黄疽干预报荐方案是一个大的进步.我国2(X)1年方案中也认识到不能用一个固定的界值作为新生儿黄攫的干按标准.新生儿黄疥的干预标准应为胞船龄、日龄和出生体电而变化的多条动态曲线.但由于我国在新生儿黄通领域研究的相对落后，特别是在黄疸流行稿学资料方面的
13、吃乏，缺乏大面积、多中心的流行稻学资料,目前还没有绘制我国的干预曲线。尽管强脚了在选择干预方案前应充分考虑到新生儿溶质、窒息、缺班、酸中毒(尤其高碳酸血症人敷血流、高热、低体温、低蛋臼血症、低血精等导致胆红素脑病的高危因素.提前干预，但缺乏可探作性.加强我国新生儿黄疸的流行病学研究，绘制适合我国人群特戊的干预加溃，将是我国新生儿工作者重要的任务，与1994年指南比较.20(“年新指南中对出现时间越早的高胆红素肌症的光疗和换血水平作了更加严格的限制，指标有所降低,而对出现晚的高胆红素血症的光疗和换血指标则有所提阳如1994年指南中对72hTSB20mgd1.应予以光疗，TSB17mgd1.应考虑
14、光疗，而在新指南中72h时光疗指标降到了18mg.d,11j12()h收光疗指标财提高到了21mgd1.这变化主要是基于黄疸高隆出现越早提示体内溶血速度越快TSB上升的速度也符越快,所以应该给予更及时的干预之一认识.注：高危因素包括自身免疫性溶血、GMPD缺陷窒息、嗜睡、体温不稳定、败血症、酸中尚、白生白3gd1.:Fig335W及以上新生儿黄册光疗干侦指南注：高危因素包括自身免授性溶血、GFPD缺陷、富息、啥睡、体温不稳定、败血症、翻中诉、白蛋白3gM1.;Fig435W及以上新生儿的殖换血干预指两八、关于B/A比值在黄疸干预中的作用研究发现当新生儿处于低出生体垂、低氧血症、低血糖、低血容成
15、、篇热、鬲治血症、高酸酸由症等病理状态时,白诋白与胆红素联合力降低,导致体内游因胆红素增多。游离胆红素易通过1.脑屏障.与神经细胞联结,发生核黄疮，可通过检测胆红的白蛋白比(B/A值评估胆红求脑筋的危险因素7.比值约低,则胆红素蛋白联结的牢固:比值越高,则胆纤素蛋白联结越琉松，游离胆红素胆红素水平越南，越易出现胆红素脑病，指附中推荐，对于胎咕38刷及以上新生儿，B.A8,07.2（mg,dkgd1.要考虑换曲。35-37同有病危因索或G-6PD等溶物性疾肮的患儿,BA6.8mgdkgd1.）.要号忘换血,我国2001年推荐方案中尚未将IVA纳入评估指标，适合我国人群特点的BfA干预指标，有待进一步研究完善.2004年AAP新指南相较以前的指南，更加详细、合理，可操作性更瓢，体现出美国人演调guide1.ine和做事按照check1.ist进行的特点。
