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福建省生育服务登记表登记地:长乐县(市、区)吴航乡(镇、街道)(口J男方户住地口女方户常地口现居住地)登记日期:2022年4月I日右栏俏息I1.iS记对次地耳姓名民族公民弁份号码妗姆状况变动年月掇次及预产期(或分娩时间)男方张三汉350182199001111111初蜥202I年7月(1/5隼月女方李四汉3501821990011111112021年7月现有了女情况(含收养、送养、退充、西访的子女)i1.姓名性别出生年月备注无家庭地址(居住地)福州市长乐县(区)吴航乡镇(街道)十洋(村)社区n牌号66联系方式)3888888888男方户籍地福建省福州市长乐县(区)吴航乡镇街道十浒(村)社区女方户M地福建省福州市长乐县(区)吴肮乡镇(街道十洋(村)社区个人承诺声明以上表格内容由本人如实填报,愿意接受各方监督,如存在虚假信息,愿意承担一切法律责任.承诺人男方,强三承诺人女方,事四(自拍认该或拄名并按手印)(自拍认i或线名并按手印)被委托人(提名并按手印):年月日乡镇(街道)核实结论”核实/口承诺,该核次生育符合福建省人口与计划生育条例3阑行政策内生育。经办人:王一联系电话:2888888年月日登记号