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宜宾市住行修那定点零住西店申号表申请单位：申请时间：年月日一、本表采用打印版，要求内容真实。二、劳动合同有效时限填写劳动合同签订日期及合同期限。宜宾市医疗保修定点零g名府申特表药店名称统一社会信用代码药品经营许可证号所有制形式药店性质宜营口加盟口单体口其他口企业负贡人联系电话:身份证号实际控制人联系电话：身份证号法定代表人是否独立法人是口否口身份证号医保管理工作负责人联系电话医保管理工作专职人数医保管理工作兼职人数药店地址管业面积平方米基本账户开户限行及账号药师配置情况姓名性别年龄技术资格发证日期证书编号注册地劳动合同有效时限医保管理人员姓名身份证号专(M)职劳动合同有效时限药店许可经营范围上级公司名称上级公司地址本单位自愿申请承担医疗保障服务，并严格遵守医疗保障有关管理规定，对所提交资料的真实性负责，如有虚假不实,本单位将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。本单位巳认真阅读国家医疗保障局令第3号申请定点相关要求，无第十一条不予受理情形；巳认真例读XXX医疗保障定点零售药店协议管理要求，承诺在申请纳入协议管理后严格遵守协议管理的各项要求。申法定代表人（负责人）签字：（单位公章）请承诺年月日联系人联系电话风险提示：申请定点的零售药店有可能存在前期经费投入，当评估不合格时可能会产生经济损失。
