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1、念建成人编修性感染修疔2024(全文)一、急林染的谭斯和解估1感染的诊断机体在发生感染后会出现局部或全身的炎症反应，表现为充血、肿胀、疼痛、渗出(如分泌物增加)、发热、白细袍升高及影像学改变等。由于这些表现都是非特异的，仅仅通过单一的表现去诊断感染常常导致误诊.比如，感染可以表现为发热，但发热的患者并非都是感染，临床上有相当一部分患者为非感染性发热I再如,细面性感染可表现为血液中白细胞计数升高，然而活动性炎症、妊娠、血液病、某些药物(楣皮质激素或儿茶酚胺)、应激、剧烈运动、烧伤、电击、手术或创伤及实验室误差等都可以表现为白细胞计数升高；再如，近年来发现降前素原(PCT)可能是细葭性感染比较好的
2、标志物，然面，前瞻性临床试验显示.基于PCT鉴别是否为感染时应谨慎解读其结果,PCT对感染的预测受到院前概率的影响，也缺乏适用于各种临床情形的恰当说值。以PCT指导启动抗菌药物治疗并不能够少抗菌药物的使用。事实上，感染标志物如白细胞计数、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(I1.-6)、脂多精结合蛋白(IiPOPOIySaCCharidebindingprotein,1.BP)、可溶性雕系细胞触发受体-I(STREJ1.-I)等用于鉴别感染性全身炎症反应综合征(S1.RS)和非感染性SIRS时，均缺乏理想的敏感性和特异性，单独应用的价值有限，必须要结合临床。感染的诊断是复杂的。由于发病场所、
3、宿主因素、感染部位、病原微生物的不同，感染的表现千差万别,不能仅根据患者的发热、白细胞计数升高、PCT升高面诊断感染，不能在缺乏其他感染表现时武断地启动抗菌药物治疗，更不能把一时不能解释的临床情况归因于感染。感染更多是一种概率性诊断。不同发病场所的病原体流行情况、不同宿主对特定病原体的易感性存在差异,不同病原微生物的易感部位、病理变化及稹进过程也有显著差异，因此，应基干病史、症状、体征、生物标志物、影像学表现等综合分析，支持感染的证据捶多，则诊断感染的可靠性也越大。当抗感染治疗效果不理想时，仍要怀疑感染的诊断是不是正确的，而不是简单地更换抗菌药物治疗方案.此外，还应强调：重视病史和查体，而非过
4、于依赖检验和影像学。绝大多数(56%94%)感染的诊断可基于病史做出，通过仔细的体格检杳又可进一步增加4%17%的合理诊断率，而仅14%的诊断必须依据其他辅助检险检查手段C感染的初步诊断应包括感染部位，应当避免仅诊断感染而没方明确感染部位。若感染部位难以确定，则需要尽可能的完善相关检查加以明确，对于血流感染，也要尽量明确血流感染的细菌来源和可能发生播散性感染的部位。2染的评估1病原学评估急诊常见病原菌及不同感染部位常见病原菌的分类见图2、表Uwa各现用，n0ftfQ2fty44CCMftrH,11V14At.arttavftMH4AiUtM.m11a1MAan卜sd2fV1.传支气/IbGC)
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8、选择抗菌药物。患者的免疫状态、基础疾病、医疗机构接触史、用药史、定植史等均对感染的病原学有影响。应当指出的是，这些因素常合并存在且相互影响，使得耐药菌评估异常复杂。例如：免疫受损患者罹患感染的风险增加，感染的病原体常常是某些特定病原,如体液免疫功能异常或补体缺乏的患者可能增加含英膜病原体的侵入可能，而获得性免疫缺陷的患者合并机会性感染的几率将显著增加。需强调的是，容易覆患感染和覆患耐药菌感染是不同维度的问题，不应混满。2染产工程度评估感染的严重程度不同，抗感染治疗的策略亦不同.对于重症感染患者，由于治疗的紧迫性，可能不允许进行更为充分的病原学诊断，建议采用积极的抗感染策略，应尽早启动抗感染治疗
9、，可使用相对广谱的抗苗药物以覆盖最可能的病原菌C而对于非重症感染，则应充分评估可能病原微生物，采用相对保守的治疗策略C关于感染严重程度的评估目前缺乏一致的意见，本共识建议，如果感染导致r急性或进展性器官功能不全、血流动力学不稳定或需要机械通气支持时，应视为重症感染。在急诊科，如果在接诊早期缺乏全面的临床资料的情况卜.，建议使用快速序贯器官衰羯评分(qSOFA)来识别重症感染的患者。qSOFA评分包括二项指标：呼吸频率分22次/分、意识改变、收缩压100mmHg,每项1分。如果感染所致的qSOFA评分2分时，死亡风险明显增加，应视为重症感染。该评分主要用于重症感染的早期识别，具有方便、快捷的特点
10、.对于临床资料相对较全的患者(如留观、住院或EICU患者)，建议采用更为详细的序曲器官衰竭评分(SoFA)(见表2),该评分是目前急诊和危重症患者中较常规使用的区分患者感染的严重程度评分系统。如果感染患者SOFA评分2分，应视为重症感染。二、恁修经震性抗药物治疔原JI1.由于实验室检查的病原和药敏结果常滞后干临床需求，且受到标本质量、检验条件、治疗干扰等因素的影响,急诊病原学结果常港以获取。然面，更多的循证医学证据表明，初始抗菌药物治疗时间位点与危重患者的预后息息相关。因此，经验性抗菌药物治疗是急危重症患者常用的抗感染治疗策略。经验性抗菌药物治疗绝不是没有目标的盲目治疗，经验性治疗前，临床医师
11、应结合流行病学接触史、发病环境、临床表现、感染部位及宿主等因素对可能病原微生物进行推断，同时评估其发生耐药性风险，进行综合判断和治疗决策。经验治疗不等于广谱覆盖治疗，而是应当根据患者病史、感染部位及所有可获取的资料覆盖最为可能的病原南，经验性治疗应当考虑以下方面。1发病与治疗所处环境的鳗曹A和耐药谱不同地区、不同级别医院、不同来源患者急诊经验性抗菌药物治疗需耍覆盖的病原体也不相同。如：经髓性治疗感染性休克患者时，若耐甲辄西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)当地检出率超过20%时，则需要经验性覆盖MRSA;而急诊科或重症医学科中铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的流行痛学数据和耐药情况的流行病学资料，也可为
12、经验性选择抗菌药物提供有价值的信息。2病史和抗育药物使用史患者病史及抗菌药物的使用史也应是临床医师抗菌药物选择的重点考及因素。一般来说，符合以卜条件的患者需要警惕多药耐药菌的感染：本次就诊前90天使用过静脉抗菌药物；本次就诊合并感染性休克；本次就诊感染导致急性呼吸窘迫综合征；住院时间超过5天的感染；本次就诊感染发生前已经开始肾脏带代治疗。存在多药耐药菌感染风险时，例如铜绿假单胞曲或不动杆菌导致的肺部感染，需要结合当地耐药的流行病学数据，考虑选择两种不同作用机制的抗菌药物联合进行治疗。3染部位及常见病原苗经验性治疗前，需再次结合患者的病史、临床表现及感染部位对病原学进行推断。感染部位的判断将直接
13、影响经验性抗曲药物应用的选择和剂量，图2总结r急诊常见感染部位和可能的病原菌，经验性抗菌药物治疗时需要充分考虑感染的部位和相应的病原菌。避免不加选择地应用广谱抗菌药物。同时，应注意感染源的清除与引流。4病情严重程度急诊抗感染治疗时需要充分考虑患者病情，般来说因感染导致的脏器功能不全，需要使用机械通气及血管活性药物等支持时提示病情危重。对于这类患者，目前循证医学证据表明，需要尽早开始抗菌药物治疗，而不应机械等待细菌学及药敏检杳结果。此类患者常需要使用广谱抗菌药物，甚至联合使用抗菌药物，覆盖最为可能的韧原体。此外，由于此类患者常合并低能白血症、接受大量液体复苏等情况，使用抗菌药物时需要充分考虑抗菌
14、药物的药动学(PK)和药代学(PD)参数的改变，以感染部位抗菌药物浓度达标为目的，优化抗菌药物的使用。此外，对于老年患者、肝肾功能减退、超常规剂限使用抗菌药物、使用毒性较大的抗菌药物时，力条件的单位应当进行药物浓度的监测，并合理地进行治疗剂肘的调整。急诊抗感染治疗应当基于以上1.ESSS原则，详细采集病史，充分考虑宿主、韧原菌、抗菌药物的三角关系，尽成尽早正确地使用抗菌药物。此外，病原学的留取是合理与正确使用抗菌药物的事要基础，是经验性至H标抗菌药物治疗的必要条件。三、规范病原微生物采集病原微生物鉴定对于感染的诊断和治疗至关重要，鉴定方法包括传统的病原微生物培养和不断新增的免疫学检测技术。其中摘原微生物培养过程中的采集、保存和送检对培养结果有明显影响。1采集尽量在使用抗菌药物之前采集标本。血、脑脊液、关节液等需要穿刺获得的标本，注意有效的消毒以避免标本被皮肤或独膜正常定植三群污染。碘酊和氯己定的消毒效果优于聚维酮碘。对于经纤支境留取的痰液，正确操作污染可能小。对于经口留取的痰培养，在咳痰前2小时禁食，咳之前泓口，咳出深部痰液。对于尿培养，建议清洁尿道口以降低污染率。应使用不起泡的消毒液对尿道口和邻近钻膜进行
