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1、郑州大学第一附属医院应用软件系统功能及技术参数软件名称医院医保智能管理系统商务要求采购范围：医保智能管理系统（含DlP运营分析模块、病案首页质控模块、医保结算清单管理模块、医保智能审核模块）质保期：项目正式验收后1年免费质保。技术要求一、整体技术要求：遵循相关国际国内的行业标准，包括功能规范、数据标准、建设与管理标准等，具有稳定性、可靠性、兼容性、易用性和安全性。1、采用多层架构的B/S结构，应用展示端建议采用HTML5技术，必须支持跨平台（Windows、IOS、Android平台）的应用展示；2、考虑到平台将来的可扩展性，平台必须是开放式的；展示页面可视化配置，灵活增加；具有数据集，且数据
2、集可自定义配置；3、要有数据展现引擎，可以根据医院需求灵活地配置相关管理指标的呈现；4、系统支持ORACLE数据库系统，主流大型数据库；支持主流厂商的硬件及操作系统平台；支持Unix、LinUX、WindOWS操作系统,支持C/S/S或B/S/S的体系结构；支持关系模型，支持分布式处理；支持主流的网络协议（TCP/IP、IPXSPXNETBloS及混合协议等）；5、系统后期需纳入医院数据平台管理，要做好相关数据对接及集成服务。二、设备数据采集：系统应支持从现有医院信息系统和现有医院平台自动进行数据收集，支持多种数据源接入包含OraeIe、SqISerVer、MySqkGPzCache,支持Or
3、ade集群模式接入；支持DB接入和WebSerViCe接入方式等。须提供配套的ETL工具、数据订阅工具、消息引擎、规则库、报表工具、数据共享引擎等一系列应用工具，可确保各种临床和管理应用效果的配置扩展实现。投标人所采用的应用工具应为本公司自主研发，且具有相应的资质证书。有独立的DlP数据中心数据模型，不能直接引用当前业务系统模型。要通过ETL技术对原始业务数据进行抽取、转换、清洗并转存到CDR数据模型中，形成集中存储的DIP数据集。三、具体功能技术要求：（一）DlP在院管理 1、支持查看在院病例的DIP预测分组、辅助目录、二级目录，当有入院诊断时即进行DIP预分组，并根据诊断/手术更新实时更新
4、分组。 2、支持查看预警病例，包括费用预警、病历首页质控预警、不合理入院预警等，预警条件支持自定义。 3、大数据重要手术缺漏质控，直接定位影响DIP分组的缺漏手术，并可对比查看补充缺漏手术前后DIP分组及费用情况。 4、支持查看病例详情，包括诊断、手术、三四级手术标记、费用明细等。5、支持筛选7天、14天再入院病例，并可查看历次相关住院的DIP分组与诊断/手术信息。 6、支持按医保类型、病例类型等多种条件筛选，支持查看自费病例；支持按姓名、住院号、身份证号等模糊搜索病例。 7、列表指标支持自定义，包含指标字段是否显示和排序的设置。 8、支持查看各科室、医疗组的预警病例查看情况，监控医生控费行为
5、 9、支持自由拖动诊断手术调整顺序，增加、修改或减少诊断手术，模拟DIP分组及预警，可与原分组对比查看；支持诊断手术模糊输入。 10、支持对比查看编码前与编码后，病例的DlP分组数据及诊断手术信息。（二）DlP运营数据分析 1、总览：所选时间段内DIP核心数据，包含病例数、CMK结余、药耗占比、病种构成、平均住院日等。 2、超支结余分析：所选时间段内超支结余/次均结余趋势、超支结余病种分布及趋势、超支结余病例分布及趋势、病例类型分布及趋势；支持针对分析结果进行总结，辅助决策。 3、费用构成分析：所选时间段内各种费用类型的金额及占比，药耗占比、医技占比趋势，支持按病例类型选择统计范围。4、病种构
6、成分析：支持矩阵分析，分析所选科室优势病种、劣势病种；支持数据对比；病种分值区间分布分析，查看各分值区间病例数/病种数占比及结余，分值区间支持根据医院情况自定义。5、资源使用效率分析：所在时间段内平均住院日趋势、次均费用趋势，支持与标杆值对比，标杆值支持自定义。6、病历质量分析：所选时间段内影响分组的质控问题病例数趋势、分值变化趋势、结余变化趋势，支持下钻查看具体问题和病例。7、病种列表：同科室下不同病种DlP运营数据对比，支持下载。8、医疗组、医生列表：同科室各医疗组、医生DIP运营数据对比，支持下载。9、病例列表：所选科室所选时间段内所有病例数据，支持多维度筛选、查看详情、下载；支持针对筛
7、选结果进行总结分析；支持快速定位死亡病例、四级手术病例、微创手术病例、开放式手术病例等病例进行管理。 10、专题分析功能，包含费用分摊、病例性质、外科能力、学科发展分析等。支持从全院、院区、科室、诊疗组、医生等多维度进行数据分析。（三）医保结算管理 1、结算导入管理，支持导入医保局下发的月度实际结算单，导入后系统中将以实际数据做统计分析，支持导入异常数据的手动处理机制。可设置医院统一分值点值，同时支持区分按职工、居民分开录入。 2、结算核对和申诉，可在医保结算单下发之后核对结算单数据，在核对后对结算单中不合理的结算病例进行申诉。（四）病案首页质控1 .支持病案编码员在编码后集中查看质控结果。2
8、.支持按重点问题病例、一般问题病例分级查看问题病例，包含每份病例的DlP预测分组信息、质控结果信息、相关费用信息。3.支持专家知识库质控规则、费用与编码关联算法规则。 4.支持模拟分组，即调整首页诊断、手术内容后重新查看分组。 5.支持整改批注，对问题病案输入批注内容，批注内容可发送指定人员，对于问题归属进行分类统计，批注内容支持下载导出，为科室培训提供参考。 6.支持DIP医疗总费用查看，包含患者所有发生费用，以及地区病组均费、本院病组标准均费等标杆费用。7 .支持查看与临床诊断不一致比较，包括编码前后分组、诊断手术信息查看。8 .支持切换查看医保DIP和CN-DRG的分组与诊断/手术信息。
9、9.支持以图表形式展现某一时间段内的问题病案情况总览，如问题病案占比、问题类型分布、近半年问题病案整体趋势；支持多维度数据分析统计。10.可查看各编码员问题病例列表、病例详情，支持导出编码员问题明细。 11.支持病例抽样互查和对互查结果进行追踪。（五）医保结算清单1、结算清单上传，支持将质控后的结算清单自动执行上报任务，上报所有已提交或最后一级审核人员审核通过的清单。2、清单编辑，提供每份结算清单的DIP预测分组信息和质控结果信息，支持按照DlP病例类型、质控问题、异常住院等条件快速筛选定位问题清单，支持对出院诊断、出院手术信息进行编辑，支持查看清单修改前后的变化。 3、清单审核、质控结果统计
10、，医院有审核流程时，清单编辑人员提交的清单，自动分配进相应审核人员的待审核列表。 4、清单流程设置,支持个性化配置结算清单从生成前到结算后的管理流程。（六）医保智能审核 1、预警审核，事前提醒，通过患者就医行为的历史数据及各渠道汇总的医保行为数据，对需重点关注人员在挂号、接诊、入院登记等环节给予预警提示。事中监控，在门诊医生保存处方；住院医生提交医嘱；护士执行医嘱等关键过程环节进行实时的预警提示，并可根据违规情况的严重级别影响业务流程。提示范围包含当地医保政策的限定内容及物价目录里面项目内涵要求。2、规则管理，可结合需要将预先选定的医保通用规则导入到现场环境，支持规则的增量维护，适配本地的相关医保政策及物价政策。3、申诉反馈，可导入医保局下发给医院的医保违规信息，并自动下发至医保申诉页面。医生在申诉页面核实违规病案的信息，并对需要申诉的记录增补申诉材料。科主任或医生可查询科室或本治疗组的实际医保违规扣费情况。4、违规分析，统计门诊、住院提示的实时预警记录信息，支持分类查询及数据下载；医保办人员对系统判定违规的数据进行门诊/住院的统计分析。5、可根据实际客户的组织架构维护科室的层级关系。可提供数据分析统计功能，并支持导出分析报告。（七）随医保政策变化，满足需软件支持的其他需求。
