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1、耐药皮肤鼻染后冷治和防控2024（全文）近年来，耐药皮肤癣菌感染成为国际关注的热点，尤其是印度毛癣菌出现耐菊或多重耐药甚至泛耐药，导致治疗困难。目前我国已出现耐药皮肤癣菌感染病例，预示存在人群传播风险。近日中国耐药皮肤懈菌感染诊治与防控专家共识（2024版）发布，该共识对耐药皮肤癣菌的病原学、流行病学、菌株鉴定、体外药物敏感性试脸以及耐药皮肤癣菌感染的诊断、治疗和防控提出了推荐建议，以期为我国耐药皮肤痛菌感染的临床诊治与防控提供科学参考。病原学推荐1：根据基因组学及分子学特征，须癣毛癣菌基因型m作为新种仍存在争议，但鉴于印度毛癣菌的名称已被各界及文献广泛使用，以及其较特殊的临床致病特征，在本共
2、识中我们倾向于使用印度毛癣曲这个名称。2017年后，印度报道了大量引起皮肤慢性泛发性感染、对特比莱芬耐药及多重耐药的皮肤癣菌，该菌最初经内转录间隔区序列（ITS）鉴定为须癖毛癣菌基因型W,2020年根据其表型与分子分型被归类为须癣毛癣菌/趾间毛癣菌电合群中的一个新种，山日本学者命名为印度毛癖茵。最新研究支持印度毛癣曲属于须癖毛癣曲的个变种，并建设称为须痛毛癣菌印度变种，但学界尚未统一。H前，印度毛癣菌是导致皮肤癣的耐药问题的最主要致病曲。流行病学推荐2：鉴于印度次大的国家已经广泛出现印度毛痛菌感染，世界多国已出现输入与本土病例，且中国本土感染病例也已出现，提示我国存在印度毛癖菌感染传播加剧的公
3、共卫生风险，值得我国医务人员重视与警惕C耐药皮肤鼻染的修床表现推荐3:对于存在难治性、复发性及泛发性体癣与股癣患者，应考虑耐药皮肤癖的（尤其是印度毛廊的）感染的可能；对于难治性足癣、甲癣等应考虑耐药红色毛癣菌感染的可能,需及时完善病原学检杳和体外药物敏感性试验，获取病原学及耐药证据印度毛癣菌主要引起股癣、体癣、面癣，较少引起甲癣和足癣，目前未见引起头癖的报道，常导致多部位、泛发性、难治性感染，临床主要表现为有活动性边缘的大片红斑伴脱屑，常伴方严重瘙痒。耐药红色毛癣菌可引起难治性甲痂、足癣和体癣等。病原育检查与分离培养推荐4:真菌镜检：刮取皮损边缘鳞屑，应避开炎症较为剧烈的水疱、脓疱区域，刮取相
4、对干燥的鳞屑或疱壁。标本置于载玻片上，加10%KOH溶液后覆盖玻片，放置数分钟或稍加热后显微镜卜.观察。阳性表现为有折光、细长、平滑、分枝分隔菌丝和/或关节抱广。也可采用荧光染色镜检，滴加真菌荧光染液后覆盖破片，在荧光显微镜下观察，菌体(胞F或菌丝)呈蓝色或绿色荧光，可提高镜检阳性率。推荐5：真菌培养：刮取皮损边缘鳞屑接种于含氯徭索和放线菌酮的沙堡弱葡萄糖琼脂培养基(SDA)可以减少培养过程中的细菌和其他腐生丝状真菌的污染，于25-28C培养14-28de根据菌落形态、镣下结构及生理生化试验进行皮肤癣菌表型鉴定。推荐6：必要时，皮肤镜及反射式共聚焦显微镣可用于辅助诊断，可能有助于发现感染线索；
5、组织病理检查一般不作为常规检查，除非怀疑皮肤癣菌深部感染。病原饕定推荐7：印度毛癣菌与须癣毛癖菌、趾间毛痢菌形态相似，印度毛娜菌在28C、SDA培养基匕培养2周，生长良好，培养物正面呈白色、扁平、绒毛样或粉末样外观，反面呈浅棕色至橘黄色外观，小培养示大量球形至梨形小分生抱子，偶见螺旋菌丝。印度毛癣菌吐温-80试验、毛发穿孔试验、角蛋白能降解试验及尿素帷分解试验的阳性率均低于须癣毛癣菌和趾间毛癣茵，难以仅通过形态学和生理生化试验进行准确鉴定。对于鉴定为须瓣毛癣菌/趾间毛癖菌经合群的菌株，建议完善分子鉴定。耐药的红色毛癣菌、犬小抱子菌及断发毛癣菌形态学及生理生化鉴定同野生型菌株暂无差异性报道。推荐
6、8:菌株可采用ITS进行分子测序鉴定，测序后的序列可通过E传NCBI官网或者荷兰CBS-KNAW菌种保藏中心进行比对。ITS序列可以参考印度毛癣菌标准菌株CBS146623（参考GenBank序歹IJ号NR_173767.1）,红色毛翔菌参考标准菌株CBS392.58（参考GenBank序列号NRJ31330.1）,犬小胞F菌参考标准菌株CBS496.86（参考GenBank序歹IJ号NR_131265.1）及断发毛解菌参考标准菌株CBS496.48（参考GenBank序列号NR_144891.1）。如有条件，可通过基因测序构建系统进化树，准确率较高，常用引物包括ITS-1:5，-TCCGTA
7、GGTGAACCTGCGG-3,ITS-4：5-tcctccgcttattgtatgc-3,等。推荐9：在具备条件的实验室，对形态学鉴定为须酬毛解苗/趾间毛癣菌复合群的菌株可进行基质辅助激光解析电离飞行时间质谱（MA1.D1.-TOFMS）鉴定。步骤简单，结果回报快，准确率高（96.97%）,能实现与其他皮肤癣菌的鉴别。抗真苗药物体外药物性试及推荐io：对于存在难治性、复发性、泛发性皮肤癣曲病，建议进行体外药敏试验。推荐11：有条件的实验室，建议对可疑耐药的皮肤搦菌分熟株进行体外药敏试触；可疑耐药的须癣毛癣菌/趾间毛癣菌复合群等分离株还可选用含02mg1.特比茶芬的前荷糖琼脂培养基进行筛选培养
8、。推荐12：耐药须癣毛癣菌/趾间毛癣菌复合群可能为印度毛癣菌,需采用分子或质谱方法进一步鉴定；一旦发现印度毛瓶菌导致的皮肤感染，建议进行体外药敏试验。耐药茶因突变检温推荐13：有条件的实髓室，对存在可疑耐药的皮肤癣菌进行耐药基因检测，有助于确认菌株存在耐药表型证据、发现新的耐药位点及获取耐药分子流行病学规律（已报道的耐药皮肤癣菌城基酸替换及基因突变位点见表D修床治疗推荐14:在无条件进行体外药敏试验的情况下，针对可疑特比茶芬耐药皮肤癖菌感染的患者，建议选择口服伊曲康理200400mgd,治疗48周，经治疗皮疹消退50%或真菌学检查仍阳性的患者，可延长治疗时间推荐15：特殊人群的治疗：妊娠及哺乳
9、期用药应参考美国食品药品监督管理局（FDA）的妊娠期药物安全分级标准，权衡利弊后可暂姑息外用药治疗，情况允许时再系统治疗。老年人除了感染部位及受累面积外，还需兼顾合并症和药物相互作用等因素。有严重基础病而不适合系统用药的患者，可暂局部保守治疗。对低龄儿童应按照药品说明书建议年龄范围用药，需监护人知情同意C印度毛蝴菌导致甲娜与足癣时，需要积极规范治疗，以降低体股癣的发生率或复发率。免疫缺陷人群的疗程应适当延长并个体化，同时积极纠正免疫缺陷状态。特殊人群系统用药、长时间用药及较高剂属用药，均需密切监测药物不良反应。基于已公开的循证医学数据，针对耐药（或可疑耐药）皮肤癣菌感染患者，治疗策略如卜（具体
10、用药方案参考见表2）：可疑特比茶芬耐药的皮肤癣菌感染患者，优先选择11服伊曲康理200mg/d治疗，4周无效（皮疹消退50%或真菌学检查仍阳性）的患者，可延长至8周（或以上），延长治疗时间可能提高治愈率；伊曲康理口服剂肽增加至200mg每日2次，可能提高治愈率，但需更多的循证数据；特比秦芬耐药菌株感染，增加特比秦芬的剂量（25Omg每H2次）或延长用药时间可能有效，但需更多的循证数据；口服伊曲康理和特比禁芬治疗效果均不佳，可结合体外药敏试验尝试选择新型抗真菌药物，如伏立康哩或雷夫康哩等；一般认为红色毛廊苗、须癣毛癣菌/趾间毛癣菌复合群对氟康理存在可预期耐药，口服金康理5mgkg-1d-1治疗8
11、周可能有效；灰黄霉素1020mgkg-1d-1.治疗26个月可能有效；仅用部用药（如卢汇康理、环毗酮胺及伏立康理）治愈的病例较少，一般建议联合系统抗真菌药；口服抗真菌药治疗过程中应监测药物不R反应，注意药物相互作用，兼顾个体用药差异，超剂侬使用应获取患者知情同意。疗效评定推荐】6：原发皮损完全消退，真前镜检和培养为阴性，并且停止治疗后，随访4周以内未再史发，可视为治愈C推荐17：治疗结束后数周（4周以上）再次出现症状，应按初治原则继续治疗，治愈判断标准同初次治疗。覆防和控制1、个体5（防与健康教育推荐18：建议患者注意个人卫生，尽量避免共用公共浴室、按摩店等存在密切接触的物品（如公用座椅、按摩
12、床、休息床上的铺巾）；避免和其他人混用衣物毛巾，内衣应定期洗晒煮烫等消毒处理；家庭成员方类似感染时，应同时治疗；因治疗疗程较长，需特别加强健康教育，以提高用药依从性；加强科教宣传，避免滥用糖皮质激素和抗真菌药等非处方类外用药。2、针对群体覆防与疾病控制推荐19：临床诊疗人员须重视菌株分子鉴定，及时发现印度毛癣菌或其他耐药皮肤癖菌。对难治性、复发性皮肤癣菌感染患者或有印度次大随旅居史患者，培养或质谱鉴定为须癣毛癣菌/趾间毛癣菌复合群，抗真菌药敏试验提示耐药（尤其是特比蔡芬耐药）菌株感染的患者需高度警惕。推荐20:有条件的医疗机构或单位需进行耐药皮肤痛菌感染的流行病学调查和监测.我国是人口大国，印度毛癖曲在我国已存在局域流行，应积极开展流调并构建全国皮肤癣菌耐药监测网络，以明确致病菌谱现况及解析耐药变化规律。参考文献：中国中西医结合学会皮肤性病学分会真菌学蛆中国耐药皮肤御菌病诊治与防控工作组.中国耐药皮肤癣菌感染诊治与防控专家共识（2024版）J.中华皮肤科杂志，2024,57:418-425.doi:10.35541/cjd.20230718
