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1、附件2：中央引导地方科技发展资金项目申报书（格式）中央引导地方科技发展资金项目申报书项目名称：项目类别：自由探索类基础研究口科技创新基地建设口科技成果转移转化口区域创新体系建设申报单位：合作单位：归口管理单位：项目负责人：联系电达主推项目联系人：联系王捏项目执行期：年月一年内蒙古自治区科学技术厅制二。二二年制填写说明此申报书为申请专项资金的重要文件，必须按要求如实全面填写。文字叙述要重点突出、简明扼要、层次分明。一、封面L项目类别根据申报通知要求进行填写。2 .项目名称须清晰表述项目主要内容，不得超过30个字。3 .申请单位须按单位全称填写，不能简称。二、基本信息表科技报告须填写项目执行期内呈
2、交的报告数量，其中最终技术报告为必填项，项目验收前提交一份最终技术报告，其他选填。三、项目预期目标预期指标应具体、明确、可考核，预期目标是项目签订任务书的重要依据，请具实填写，不得虚构夸大捏造。四、单位意见申报单位对申报书各项内容的真实性提出审核意见，签字盖章。一、中央引导地方科技发展资金项目基本信息表项目名称项目申报单位单位名称通讯地址邮编统一社会信用代码单位性质政府机关口事业单位口企业其他机构项目合作单位项目负责人姓名性别男女出生年月年月学历职称工作单位固定电话手机号码电子邮箱项目联系人姓名工作单位手机号码电子邮箱项目执行期年月至年月项目组人数项目所属类别口自由探索类基础研究口科技创新基地
3、建设口科技成果转移转化口区域创新体系建设所属技术领域口新能源口化工口新材料节能环保装备制造口生物技术口信息技术口种植业口养殖业口生态环境口人口健康公共安全口科技文化口城市发展与智慧管理技术其他_（只可选择一项）国标学科【按照中华人民共和国国家标准学科分类与代码（GB/T13745-2009）填写】行业类别【按照国民经济行业分类（GB/T4754-2017）填写】指南代码科技报告年度技术报告份中期技术报告份最终技术报告（必填）1份项目摘要（300字以内）项目投入万元（申请自治区财政资金万元，单位自筹万元，盟市万元，其他万元）成果形式口专利口新技术新工艺新产品新材料口新设备口关键部件口实验装置/系
4、统应用解决方案口新诊疗方案临床指南/规范口科学数据口软件口技术标准口其他二、主要内容1.国内外研究进展2.研发内容3.研究方法和技术路线4.创新点5.先进性6.申报单位、参与单位科研条件支撑状况7.负责人及研究团队的科研水平及前期研究基础三、预期考核指标、评测方式/方法项目考核指标表项目目标I果称成名果型成类对应的课题（任务）2考核指标3考核方式（方法）及评价手段4指标名称立项时已有指标值/状态完成时指标值/状态1：新理论新原理口新产品新技术新方法关键部件口数据库口软件口应用解决方案口实验装置/系统工程工艺标准专利口论文其他_指标1.12：同上指标2.1同上指标其他目标与考核指标（对于难以采取
5、上述表格细化的项目目标及其考核指标，可在此细化填写。）备注：L“项目目标”，应从以下方面明确描述：（1）项目转化主要针对什么问题和需求；（2）将要解决哪些科学问题、突破哪些核心/共性/关键技术;（3）预期成果；（4）成果将以何种方式应用在哪些领域/行业/重大工程等，并拟在科技、经济、社会、环境或国防安全等方面发挥何种的作用和影响。限500字以内。2. “对应的课题（任务）”，指将由项目内哪些课题（任务）支撑取得某项成果。3. “考核指标”.指相应成果的数量指标、技术指标、质量指标、应用指标和产业化指标等，其中，数量指标可以为论文、专利、产品等的数量;技术指标可以为关键技术、产品的性能参数等；质
6、量指标可以为产品的耐震动、高低温、无故障运行时间等；应用指标可以为成果应用的对象、范围和效果等；产业化指标可以为成果产业化的数量、经济效益等。同时，对各项考核指标需填写立项时已有的指标值/状态以及项目完成时要到达的指标值/状态。同时，考核指标也应包括支撑和服务其他重大科研、经济、社会发展、生态环境、科学普及需求等方面的直接和间接效益。如对国家重大工程、社会民生发展等提供了关键技术支撑，成果转让并带动了环境改善、实现了销售收入等。若某项成果属于开创性的成果，立项时已有指标值/状态可填写“无”，若某项成果在立项时已有指标值/状态难以界定，则可填写4. 考核方式方法，应提出符合相关研究成果与指标的具
7、体考核技术方法、测算方法等四、课题设置序号课题名称课题承担单位财政经费五、项目安排及阶段目标完成时限进度安排阶段目标年月至年月年月至年月年月至年月六、项目经费构成表单位：万元年度总额中央引导地方科技发展资金自筹资金盟市财政资金其他渠道资金备注合计七、项目绩效目标表中央引导地方科技发展资金项目绩效目标表（2022年度）项目名称中央主管部门财政部、科技部自治区主管部门自治区财政厅、科技厅归口管理部门项目牵头单位资金情况（万元）金额：其中：中央财政资金地方资金其他资金总体目标绩效指标一级指标二级指标三级指标指标值2022年完成值产Hl指标数量指标转化科技成果数量项支持科技特派员项目数量人其他时效指标
8、资金拨付及时率%效益指标经济效益指标带动社会投入与引导资金投入比例支持高新技术企业数量家支持科技型中小企业数量家新增在孵企业数量家促进技术合同成交额万元促进科技投融资金额万元其他社会效益指标培训从事技术创新服务人员数量人次提供技术咨询/技术服务数量人次培训和指导农业科技服务数量人次培训技术经纪人数量人次开展创业辅导活动场科技特派员服务农民户其他满意度指标服务对象满意度指标被服务对象满意度%八、项目参加人员序号姓名性别年龄身份证号码职称学历学位现从事专业所在单位负责人1主要成就、发明及获奖情况参加人234九、经费预算（注：中央引导地方科技发展专项资金不得列支间接费用）单位：万元预算科目名称专项经
9、费基本测算说明备注合计对各科目支出主要用途、与项目实施的相关性、必要性及测算理由进行说明。（一）直接费用小计直接费用中除50万元以上的设备费外，其他费用只提供基本测算说明，不需要提供明细。1设备费设备费主要列支项目实施过程中购置或试制专用仪器设备，对现有仪器设备进行升级改造，以及租赁外单位仪器设备而发生的费用。计算类仪器设备和软件工具可在设备费科目列支。1.1设备购置费其中：50万元（含）以上设备费2业务费业务费主要列支项目实施过程中消耗的各种材料、辅助材料等低值易耗品的采购、运输、装卸、整理等费用，发生的测试化验加工、燃料动力、出版/文献/信息传播/知识产权事务、会议/差旅/国际合作交流等费
10、用，以及其他相关支出。3劳务费劳务费主要列支项目实施过程中支付给参与项目的研究生、博士后、访问学者和项目聘用的研究人员、科研辅助人员等的劳务性费用；以及支付给临时聘请的咨询专家的费用等。项目聘用人员的劳务费开支标准，参照当地科学研究和技术服务业从业人员平均工资水平，根据其在项目研究中承担的工作任务确定，其由单位缴纳的社会保险补助、住房公积金等可纳入劳务费科目列支。十、设备明细表（只填写“九、经费预算”中“50万元以上的设备费”的预算明细）物资名称型号、规格单价数量金额（万元）用途十一、项目申报牵头企业基本情况项目牵头企业概况经济性质企业特性（规上/规下）企业类型口高新技术企业口科技型中小企业口
11、其他上市情况口主板口创业板口科创板新三板口未上市其他：公司注册地址成立时间年月人员规模注册资本（万元）研发概况研发人员数量上年度研究开发经费投入（万元）上年度研究开发经费投入与主营业务收入之比（投入强度，%）获得发明专利数量项软件著作权项制定国家和地方标准项十二、单位意见申报单位意见：法人代表（签字或盖章）：（单位盖章）年月曰十三、相关附件1 .科研诚信承诺书（必须提供）2 .承诺书（企业牵头申报必须提供）3 .财务报表（企业牵头申报的须提供近两年报送税务局的企业年度财务报表（资产负债表、利润表或业务活动表、现金流量表）4 .多家单位联合申报的必须提供牵头单位与所有参与单位签署的联合申报协议（
12、协议中应包含项目名称、课题设置、专项经费分配、知识产权归属、项目经费筹集与使用等内容，明确已审核且同意项目申报书的各项内容，协议经单位盖章、项目及所有课题负责人签字有效）。5 .相关查新报告、前期科研成果、专利等佐证材料（选择提供）;6 .与项目相关的其它证明材料或文件等（选择提供）。序号附件名称数量12345中央引导地方科技发展资金项目申报单位科研诚信承诺书我单位根据中央引导地方科技发展资金项目管理的相关要求和引导资金申报通知要求，自愿提交项目（课题）申报材料。在此郑重承诺:本单位已就所申报材料全部内容的真实性、完整性以及各项数据的准确性进行审核，不存在科研不端行为、违反科研伦理和虚假、虚高编报项目预算行为；申报材料符合中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规。在参与中央引导地方科技发展资金项目申报、评审、立项、实施、验收过程中，遵守有关评审规则和工作纪律，杜绝以下行为：（一）采取贿赂或变相贿赂、造假、剽窃、故意重复申报等不正当手段获取项目承担资格。（二）以任何形式探听未公开的评审专家名单及其他评审过
