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1、医疗质量与平安管理持续改进记录本记录年度北川羌族自治县人民医院科室医疗质量与平安管理小组工作制度为进一步提高科室管理实力，保障医疗质量与平安，依据四川省二级综合医院评审标准实施细则等文件要求，特制定本制度。一、科室医疗质量与平安管理小组人员组成各科室应成立由科主任任组长，科副主任、护士长任副组长，其他人员为成员的医疗质量与平安管理小组。管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与平安活动本的记录等工作，全部小组均应向医务部备案。二、科室医疗质量与平安管理小组工作职责1 .建立本科室医疗质量与平安管理方案，包括：建立质量与平安管理目标、指标、安排、措施、效果评价与信息反馈等，加强医疗质量关键环节
2、、重要岗位的管理。2 .建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。3 .做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。如执业医和护士证、麻醉药品、精神药品、输血与抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。4 .加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。5 .对科室医疗质量与平安管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与平安管理部门督查结果进行持续改进。6 .加强时运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。7 .加强科室医疗质量和平安教化，坚固树立
3、质量和平安意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。8 .组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训考核，其中培训至少每月一次，考核至少每半年一次，必需人人达标。9 .分析、评估科室医疗质量平安事务，发觉缺陷并进行改进。10 .对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务部予以授权，对科内人员技术开展状况进行监管。11 .学习应用质量管理工具对科室医疗质量与平安进行定期评价，持续改进医疗服务质量。12 .定期向医院医疗质量与平安管理主管职能部门汇报科室医疗质量与平安工作。13 .执行行业管理与行政管理的新要求。三、工作要求
4、1.各科室医疗质量与平安管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与平安管理安排、方案的制定。2 .管理小组每月至少开展质控活动1次，主要对本科室医疗质量与平安管理方案、制度的落实指标进行H查、分析、整改、持续改进。3 .管理小组开展活动后，质控员应与时记录，并由组长签名确认。4 .每月开展质控活动后，当月月底前必箫召开科室医疗质量平安管理工作会议（即质控会），通报检查中发觉的问题，探讨并制定整改措施，同时对上月存在问题的整改效果进行评价，并做好记录。5 .各科室应在每月25口前将当月医疗质量与平安管理小组记录整理完成。6 .每年底对本年度科室医疗质量平安限制状
5、况进行总结。四、考核医务部每月对科室上月医疗质量与平安管理小组活动状况与记录进行考核。详细考核方法见医务部医疗质量考核和奖惩有关规定。北川羌族自治县人民医院医务部二。一五年一月四日医疗质量与平安管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的质量与平安管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量、平安管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量平安持续改进安排与医疗质量平安限制指标。4、科室依据医务部的医疗质量平安限制重点内容制订每月医疗质量平安限制重点内容。5、科室医疗质量与平安管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，每月至少召开质控会议一次，通报存在的
6、问题，探讨并依据存在问题制订整改措施，同时对整改措施进行效果评价，由科主任批阅后签字负责。6、每月的质控会议记录参会者必需签名，且将会议相片打印粘贴在相应栏内。7、科室主要质量与效率指标统计表各科室依据年初安排拟定标准值，半年和年终总结时对安排值完成状况进行统计，未完成的指标应在总结中分析缘由并在下半年或下一年度的工作安排中制定改进措施。8、每年底对本年度科室医疗质量平安限制状况进行总结。科室医疗质量与平安管理小组工作制度1、科室主任是科室质量与平安管理的第一责任人.2、全面负责本科室医疗质量和平安管理。3、负责制定科室医疗质量与平安管理适用的各项规政制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、
7、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和平安管理的教化培训。4、负责制定科室年度医疗质量平安持续改进安排与医疗质量平安限制指标，依据医院的医疗质量平安限制重点内容制订每月医疗质量平安限制重点内容。5、依据工作安排组织详细落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。制定科室奖惩、考核方法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。6、依据科室医疗运行状况，定期自查、评估、分析、整改，体现医疗质量的持续改进、科室质控小组名单姓名职称职务职责分工组长副组长质控员详细职贡分工:组长：由科主任担当，为科室的医疗质量与平安管理第一责任人，能够运用质量管理方法与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会议，确定质控安排
8、和会议议题，分析科室质量、平安管理方面存在的问题，提出改进措施。副组长：帮助组长（科主任）开展详细质控工作，可由副主任或护士长兼任。质控员：负责对科室质量与平安各项资料和指标进行收集和整理，对科室的医疗侦量进行检查和考核。年度医疗质量与平安管理工作安排科室质控小组活动记录表2015年1月质控日期质控人员质控内容临床科室：医疗质量组织与管理、三级医师查房制度、会诊制度、疑难危重病例探讨制度、首诊负责制、运行病案、归档病案医技科室：医疗质量组织与管理、技术操作规范、仪器运用保养工质控结果（存在问题）缘由分析持续改进措施上次问题改进效果追踪科主任看法签名：年月日医务部评价签名：年月日运行病案存在问题
9、（请将病案号、主管医生填耳上）缘由分析持续改进措施上次问题改进效果追踪科主任看法签名：年月曰医务部评价签名：年月日归档病案存在问题（请将病案号、主管医生境写上）缘由分析持续改进措施上次问题改进效果追踪科主任看法签名：年月日医务部评价签名：年月日1月质控会议记录时间地点主持人记录人主题参与人员签名I（质控会议相片粘贴栏）会议内容：科室质控小组活动记录表2015年2月质控日期质控人员质控内容临床科室I医疗平安制度、医疗指标、交接班、国手术期管理制度、死亡病例探讨制度、运行病案、归档病案医技科室I医疗规章制度、医疗沟通工作、资料管理质控结果（存在问题）缘由分析持续改进措施上次问题改进效果追踪科主任看
10、法签名：年月日医务部评价签名：年月日运行病案存在问题（请将病案号、主管医生填写上）缘由分析持续改进措施上次问题改进效果追踪科主任看法签名：年月日医务部评价签名：年月日归档病窠存在问题（请将病案号、主管医生填写上）缘由分析持续改进措施上次问题改进效果追踪科主任看法签名：年月曰医务部解签名：年月日2月质控会议记录时间地点主持人记录人主题参与人员签名：（质控会议相片粘贴栏）会议内容I科室质控小组活动记录表2015年3月质控日期质控人员质控内容临床科室：危重病人抢救、紧急值管理、接着医学教化与培训、教学管理（三基三严）、其他、运行病案、归档病案医技科室：报告单质量、报告与时性、三基三严、会诊制度质控结
11、果（存在问题）缘由分析持续改进措施上次问题改进效果追踪科主任看法签名：年月日医务部评价签名：年月日运行病案存在问题（请将病案号、主管医生填写上）缘由分析持续改进措施上次问题改进效果追踪科主任看法签名：年月日医务部笔名：年月曰归档病案存在问题（请将病案号、主管医生填写上）缘由分析持续改进措施上次问题改进效果追踪科主任看法笔名：年月日医务部评价签名：年月日3月质控会议记录时间地点主持人记录人主题参与人员签名I（质控会议相片粘贴栏）会议内容：科室周控小组活动记录表2015年4月质控日期质控人员质控内容临床科室：医疗质量组织与管理、三级医师查房制度、会诊制度、疑难危重病例探讨制度、首诊负贡制、运行病案
12、、归档病案医技科室：医疗质量组织与管理、技术操作规范、仪器运用保养工质控结果（存在问题）缘由分析持续改进措施上次问题改进效果追踪科主任看法签名：年月日医务部评价签名：年月日运行病案存在问题（请将病案号、主管医生填写上）缘由分析持续改进措施上次问题改进效果追踪科主任看法签名：年月日医务部笔名：年月日归档病案存在问题（请将病案号、主管医生填写上）缘由分析腾皿措施上次问题改进效果追踪科主任看法笔名：年月日医务部评价签名：年月日4月质控会议记录时间地点主持人记录人主题参与人员签名I（质控会议相片粘贴栏）会议内容：科室周控小组活动记录表2015年5月质控日期质控人员质控内容临床科室：医疗平安制度、医疗指
13、标、交接班、围手术期管理制度、死亡病例探讨制度、运行病案、归档病案医技科室：医疗规章制度、医疗沟通工作、资料管理质控结果（存在问题）缘由分析持续改进措施上次问题改进效果追踪科主任看法签名：年月日医务部评价签名：年月日运行病案存在问题（请将病案号、主管医生填写上）缘由分析持续改进措施上次问题改进效果追踪科主任着法笔名：年月曰医务部崎答名：年月口归档病案存在问题（请将病案号、主管医生填写上）缘由分析持续改进措施上次问题改进效果追踪科主任看法签名：年月口医务部签名：年月曰5月质控会议记录时间地点主持人记录人主题参与人员签名I（质控会议相片粘贴栏）会议内容：科室周控小组活动记录表2015年6月质控日期质控人员质控内容临床科室：危重病人抢救、紧急值管理、接着医学教化与培训、教学
