附表4莆田市医疗保险中断补缴申请表.docx

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附表4莆田市医疗保险中断补缴申请表姓名身份证号码中断时间补缴起始时间补缴原因特别告知：参保人员中断缴费在3个月之内，补缴之后不影响享受统筹基金支付待遇。中断缴费超过3个月，申请补缴后，中断期间发生的医疗费统筹基金不予支付，并自补缴之日起12个月内仅能享受统筹基金支付待遇限额的50%;如不补缴自重新缴费起24个月内仅能享受统筹基金支付待遇限额的50%。参保人签字：年月日补缴医1呆费金额（由医保中心填写）补缴期间合计（月）月补缴缴费基数（元）缴费比率（9.3%）应缴医疗费总额（元）备注医保中心审核经办人：年月日复核人：年月H领导审批：年月日注：1、解除劳动合同或辞职、辞退的证明资料（原件及复印件）；2、未录入电脑信息的人员，应提供原参保资料，如个人帐户手册或当年缴费基数申报表。