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1、侵袭性肺曲霉病诊疗要点2024(附图表)侵袭性肺曲毒病(invasivepu1.monaryasergi1.1.osis,IPA)是曲霉感染引起的一类威胁生命的感染性疾病，病理Z表现为无显著组织反应的实质坏死，内含大量曲毒菌丝。本文总结了IPA的临床表现和诊疗要点，以飨读者。01高危人群及危险因素A1.PA通常发生于免疫功能严重低下的患者,中性粒细胞缺乏10天以上、血液系统肿海、造血F细胞移植、长期大最使用皮质类固醇激素、接受B细胞或T细胞免疫抑制剂治疗、慢性肉芽肿病、STAT3缺乏、急性移植物抗宿主病等均为IPA的易患因素。A慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、实体器仃肿瘤、获得性.免疫缺陷、实体器官
2、移植术后、犍尿病、慢性肾脏病等系统性疾病也被证实为曲霉菌感染的危险因素。A其他危险因素还包括住院次数增多、严重烧伤、长期滞留监护室、营养不良、心脏手术后、严重的流感感染等。A此外，一些环境因索也是IPA的潜在风险因索，包括建筑工程、地理气候因素、烟草的使用、空气、食物或香料的污染、园艺活动或职业。02临床表现IPA分为急性侵袭性肺曲霉病(A1.PA)或称血管侵袭性(angioinvasivc)肺曲客痛、亚急性侵袭性肺曲毒病(SUbaCUteinvasivepu1.monaryaspergi1.1.osis,SAIA)和气道侵袭性曲霉病(airway-invasiveaspergi1.1.osi
3、s,AIA),各种亚型临床表现有所不同。AIPA病情发展快，可以在数日之内发生症状和影像学显著改变。症状通常较严重，发热气急症状多见，早期可出现呼吸衰溺。胸部CT上可表现为结节影或团块影，较大结节周围伴有磨玻璃影，称为晕轮征。近胸膜处有楔形实变影，肺泡实变影。器官移植等人群CT也可表现为反晕轮征、空洞、空气新月征或磨玻璃样改变等。SAIA患者临床和影像学表现在数周时间内发生显著变化，可与肺炎或肺结核表现类似，临床症状包括发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、气急和呼吸困难等。胸部CT表现为多发结节影、浸泡影或实变影，空洞性病变较常见，可伴有胸腔积液，但里:轮征和新月体征少见。AIA临床表现为急性或慢性
4、过程，常见临床表现包括发热、咳啾、气急、不明原因的喘鸣等，有时患者咳出支气管塑型的痰栓，痰拴中见曲推茵丝。影像学主要表现为气管或支气管壁增厚、小叶中心性结节、树芽征、沿气道分布的不均匀实变彩或支气管肺炎的表现。03诊断IPA的诊断需要结合宿主因素、临床特征和影像学表现，微生物学证据和病理学证据4个方面进行综合判定,分为确诊、临床诊断和拟诊三个级别。宿主因素指患者具有相关曲霉感染危险因素C临床特征包括临床表现为不明原因的发热和下呼吸道感染的症状，经充分的广谱抗生素治疗无好转。影像学方面推荐胸部CT检测。微生物学证据包括直接培养及镜检、抗原抗体检测、核酸检测等。如果具备无菌性标本（组织或细胞）通过
5、培养或直接镜检发现曲霉菌丝，则可以达到确诊。仅有临床特征及影像学表现，但缺乏微生物学证据时，判定为拟诊。04治疗IPA的经验性治疗可选择有抗曲霉活性的新型三理类药物、多烯类药物或棘臼菌素类药物。临床诊断或确诊IPA人群的药物治疗首选方案为伏立康哩（图1）不推荐棘白的素类药物作为线治疗方案，仅推荐在理类或多烯类抗真菌药物使用受限的情况下使用。粒细胞缺乏症、血液系统恶性肿瘤和肺移植术后等人群在严重免疫缺陷状态卜.可预防性抗真菌治疗，首选推荐泊沙康理，其次是伏立康理等。IDSAECI1.ESCMID一线治疗：如发生突破性密染，需考虑更Ift抗Itia药物伏立理伏立康唆戒艾沙嗖伏立康理成艾沙康畦文沙康
6、瞪或两性事素B脂质体两性素BIfi质体两性,索B脂危体难治性或遗展性侵及性曲雾蔺病个体化治疗治疗的物5涌，转换抗真8药物类别（两性，素B脂质体、+泊芬净或IX合治疗），免疫种制剂逐渐发，手术对治疗不耐受更换抗IIsi码构关别或使用无副作用的替代唆类药物图1IDSA、ECI1.和ESCMID对IPA的治疗推荐。（IDSA,美国传染病学会；EC1.1.,欧洲白血病感染会议；ESM1.D,欧洲临床微生物学和传染病学会）参考文献1 .1.cdouxMP,HerbrechtR.InvasivePu1.monaryAspergi1.1.osis.JFungi(Base1.).2023Jan17;9(2):131.2 .肖云露，江涛.侵袭性肺曲霉病的防治U1.医学信息,2021,34(06):43-46.3陈荣昌,钟南山，刘又宁等.呼吸病学,第3版.北京:人民卫生出版社,2022年.
