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1、03-16-严峻急性呼吸综合征03-16-严峻急性呼吸综合征严峻急性呼吸综合征概述严峻急性呼吸综合征(SARS):是由SARS冠状病毒引起的急性呼吸系统传染病，又称为传染性非典型肺炎主要通过短距离飞沫、接触患者呼吸道分泌物及亲密接触传播临床上以起病急、发热、头痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰、腹泻、白细胞削减等为特征，严峻者出现气促或呼吸窘迫本病是一种新的呼吸道传染病2002年底首先在我国广东省出现，其后快速扩散至全国24个省区及全世界33个国家和地区该次流行到2003年7月终止，累计感染8千多人，死亡900余人其后在新加坡，我国北京、台湾出现试验室感染病例，2004年初广东省出现零星散发病例病原
2、学2003年3月香港高校首先从SARS患者鼻咽标本中分别培育出一种冠状病毒，并证明是引起SARS的病原体，命名为SARS冠状病毒(SARScoronavirus,SARS-CoV),SARS-CoV是一种单股正链RNA病毒，基因组全长29206个到29736个核甘酸。电镜下病毒颗粒直径8(140n11,四周有鼓锤状冠状突起，突起之间的间歇较宽，病毒外形呈日冕状SARS-CoV对外界反抗力和稳定性要强于其他人类冠状病毒在干燥塑料表面可活4d,尿液中至少Id,腹泻病人粪便中至少4d以上对温度敏感，在-80保存稳定性佳，4可存活21d,37C可存活4d,5690min或7530min可使病毒灭活对乙
3、醛、氯仿、甲醛、紫外线等敏感特异性IgM和IgG抗体在起病后约714d出现IgM抗体在急性期或复原早期达高峰，约3个月后消逝IgG抗体在病程第3周即可达高滴度，12个月后持续高效价IgG抗体能中和体外分别到的病毒颗粒，可能是爱护性抗体流行病学全球SARS疫情概况：WHO网站（15August2003）：2002年11月2003年8月5日，29个国家报告临床诊断病例病例8422例，死亡916例中国大陆、香港、澳门、台湾，共发病7748例，死亡829例（分别占全球总数的91.3%和89.5%）,病死率为10.7%28个国家发病674例，死亡87例（分别占全球总数的8.7%和10.5%）,病死率为1
4、2.9%中国SARS疫情概况：中国大陆SARS流行概况：病例：5327例；死亡：349例；另19例死于其它疾病发病率：0.39/10万；病死率：6.6%地区分布：大陆共有24个省区市、266个县（市、区）有临床诊断病例报告；城市多于农村（城市病例占总病例81.1%）；南方早于北方；广东及华北五省占总病例数96.73%SARS地区分布：SARS病例的地区分布特点:首发地区：广东传入+地方性传播的H个省区传入无地方性传播的11个省区地区分布特点表明：远距离传播，而不是沿陆地交通扩散远程传播通过飞机、火车等，传染源可快速流淌任何地区都可能出现疫情加强监测，刚好发觉疫情职业构成：全国报告临床诊断病例中
5、医务人员996例，约占18.8%,居第一位其他主要职业依次为离退人员(10.44%)、工人(8.95%),公务人员(8.85%)、家务及待业人员(8.46%)、学生(8.21%)聚集性发病：医院内暴发多见医务人员通过干脆诊疗、护理病人被感染，其中以口腔检查、气管插管等操作时简单感染通过探视、护理病人被感染因与SARS病人同住一病房被感染救援车、ICU、病房、X光室成为高危环境加强个人防护非常重要通风尤其重要传染源：传染源：急性期SARS患者患者是主要传染源部分重症患者因为频繁咳嗽或须要气管插管、呼吸机协助呼吸等，呼吸道分泌物多,传染性强个别患者可造成数十甚至成百人感染，被称之为超级传播者(su
6、per-spreader)果子狸、貉、蝙蝠、蛇等动物可能是SARS-CoV的寄生宿主和本病的传染源，但有待证明传播途径:飞沫传播短距离的飞沫传播，是本病的主要传播途径干脆接触传播接触患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其他体液间接接触传播接触被患者污染的物品试验室传播试验人员在处理含SARS-CoV标本时未实行适当的平安措施或恰当的操作规程，造成试验室感染其他患者腹泻物中的病毒经建筑物的污水排放系统和排气系统造成环境污染，可能引起局部流行易感人群：人群普遍易感发病者以青壮年居多，儿童和老人较少见患者家庭成员和收治患者的医务人员属高危人群病后机体产生的特异性IgG抗体是一种中和抗体，可持续1年以上
7、病后可获得较长久的免疫力发病机制与病理解剖发病机制尚未阐明SARS-CoV侵入人体后，在细胞内繁殖，入血引起短暂病毒血症SARS-CoV可能对肺组织细胞有干脆的损害作用SARS-CoV感染诱导的免疫损伤是本病发病的主要缘由双肺明显膨胀，镜下以充满性肺泡损伤病变为主，早期有肺水肿及透亮膜形成病程3周后有肺泡内机化及肺间质纤维化，肺泡纤维闭塞、小血管内微血栓和肺出血、散在的小叶性肺炎、肺泡上皮脱落、增生等病变肺门淋巴结多充血、出血及淋巴组织削减肝、肾、心、胃肠道和肾上腺实质细胞可见退行性变和坏死临床表现1.潜藏期：16d,常见为36d2.初期：急起，畏寒、发热，呈弛张热、不规则热或稽留热，热程多为
8、12周，伴有头痛、肌肉酸痛、全身乏力，部分患者有腹泻，无上呼吸道卡他症状37d后出现干咳、少痰，偶有血丝痰，胸痛，部分可闻少许湿啰音3.极期：IO-Md达到高峰，全身感染中毒症状加重频繁咳嗽，气促和呼吸困难，低氧血症，肺渗出、多器官衰竭、死亡、死亡率10%左右（有基础病40%50%）易发生继发感染4.复原期：病程23周后，发热渐退，其他症状与体征减轻乃至消逝肺部炎症汲取和复原则较慢轻型：临床症状轻，病程短重型：病情重，进展快，易出现呼吸窘迫综合征儿童：病情似较成人轻试验室检查1.血常规病程初期到中期WBC正常或下降，淋巴细胞计数确定值常削减，部分病例血小板削减，T淋巴细胞亚群中CD3+、CD4
9、+及CD8+T淋巴细胞均削减，尤以CD4+亚群减低明显。2.血液生化检查丙氨酸氨基转移酶（A1.T）、乳酸脱氢酶（1.DH）及其同功酶等均有不同程度上升，血气分析发觉血氧饱和度降低3.血清学检测E1.1.SA和IFA检测血清中SARS-CoV特异性抗体IgG在起病后2周末检出率80%以上，第3周末95%以上，病后6个月仍保持高滴度IgM发病1周后出现，急性期和复原早期达高峰，3个月后消逝单克隆抗体技术检测特异性抗原，用于早期诊断4.分子生物学检测RT-PCR法检查SARS-CoVRNA5.影像学检查（X线和CT检查）磨玻璃样影像和肺实变影像绝大部分患者在起病早期多呈斑片状或网状变更起病初期常呈
10、单灶病变，短期内病灶快速增多，常累及双肺或单肺多叶，部分患者进展快速，呈大片状阴影重症患者X线胸片显示两侧肺野密度普遍增高，心影轮廓消逝，仅在肺尖及肋膈角处有少量透光阴影，称为？白肺？肺部阴影汲取、消散较慢阴影变更与临床症状体征有时可不一样并发症肺部继发感染肺间质变更纵隔气肿、皮下气肿和气胸胸膜病变心肌病变骨质缺血性变更诊断诊断依据1.流行病学资料发病前2周内有与SARS患者接触，或有明确传染他人的证据发病前2周内曾经前往或居住于目前有SARS流行的区域2.症状与体征起病急，发热，偶有畏寒，伴头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻，可有干咳，偶有血丝痰，可有胸闷，严峻者出现呼吸加速，气促，或明显
11、呼吸窘迫肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿啰音，或有肺实变体征诊断1.试验室检查外周血白细胞计数一般不上升或降低，淋巴细胞计数常削减；部分患者血小板削减2.胸部影像检查有不同程度的片状、斑片状磨玻璃密度影，部分患者进展快速，短期内融合成大片状阴影常为多叶或双侧变更，阴影汲取消散较慢肺部阴影与症状体征可不一样，必需动态视察肺部病变状况诊断标准1.临床诊断病例对于有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X线影像变更，并能解除其他疾病诊断者，可以作出SARS临床诊断在临床诊断的基础上，若分泌物SARS-CoVRNA检测阳性，或血清SARS-CoV抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增高，则可作出确定诊断诊
12、断疑似病例对于缺乏明确流行病学依据，但具备其他SARS支持证据者，可以作为疑似病例，需进一步进行流行病学追访，并支配病原学检查以求印证对于有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部X线影像学变更者，也应作为疑似病例。对此类病例，需动态复查X线胸片或胸部CT,一旦肺部病变出现，在解除其他疾病的前提下，可以作出临床诊医学隔离视察病例对于近2周内有与SARS患者或疑似SARS患者接触史，但无临床表现者，应进行医学隔离视察2周诊断重症SARS的诊断标准（具备以下三项之中的任何一项，均可以诊断为重症SARS）呼吸困难，呼吸频率30次min,且伴有下列状况之一胸片显示多叶病变或病灶总面积占双肺总面积1/3以上
13、病情进展，48小时内病灶面积增大超过50%且占双肺总面积的1/4以上出现明显的低氧血症，氧合指数低于300mmHg（39.9kPa）出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）鉴别诊断流感：流感主要依据当时、当地流感疫情及四周人群发病状况，无SARS流行病学依据，卡他症状较突出，外周血淋巴细胞常增加发病早期投以奥司他韦有助于减轻发病和症状必要时辅以流感和SARS的病原学检查其他上呼吸道感染：细菌性或真菌性肺炎、支原体或衣原体肺炎、等临床表现类似的呼吸系统疾患预后本病是自限性疾病，大部分患者经综合性治疗后痊愈少数患者可进展至ARDS甚至死亡我国患者的死亡率6.55%全球平均死亡率10.88%重症患
14、者、患有其他严峻基础疾病以及年龄超过50岁的患者死亡率明显上升少数重症病例出院后随访发觉肺部有不同程度的纤维化治疗隔离和护理按呼吸道传染病隔离和护理疑似病例与临床诊断病例分开收治亲密视察病情变更心理辅导一般治疗卧床休息咳嗽猛烈者赐予镇咳，咳痰者赐予祛痰药发热赐予解热镇痛药,或赐予冰敷、酒精擦浴等物理降温对症治疗心、肝、肾等器官功能损害腹泻患者应留意补液及订正水、电解质失衡早期可赐予持续鼻导管吸氧肾上腺糖皮质激素的应用目的：抑制异样免疫病理反应，减轻全身炎症反应，减轻肺的渗出、损伤，防止或减轻后期的肺纤维化有以下指征之一即可应用：严峻中毒症状，对症治疗3d以上最高体温仍超过39X线胸片显示多发或
15、大片阴影，进展快速，48小时之内病灶面积增大50%且占双肺总面积的1/4以上达到急性肺损伤或ARDS的诊断标准成人举荐剂量相当于甲泼尼龙8(320mgd,可依据病情及个体差异进行调整抗菌药物的应用治疗和限制继发细菌、真菌感染,亦可用于对疑似患者的试验治疗，以帮助鉴别诊断抗病毒治疗目前尚无针对SARS-CoV的特异性药物早期可试用蛋白酶抑制剂类药物咯匹那韦(IoPinaVir)及利托那韦(ritonavir)等免疫治疗重症患者可试用增加免疫功能的药物，疗效尚未确定，不举荐常规运用中医药治疗重型病例的处理动态视察和监护生命体征、出入液量、心电图及血糖的监测尽可能收入重症监护病房呼吸支持治疗氧疗无创正压人工通气(N1.PPV)有创正压人工通气运用呼吸机通气极易引起医务人员被SARS-CoV感染，故务必留意医护人员的防护谨慎处理呼吸机废气，在气管护理过程中吸痰、冲洗导管等均应当心对待糖皮质激素对于达到急性肺损伤标准的病例，应当刚好规律地运用糖皮质激素养分支持预防和治疗继发
