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1、医务室、个体诊所现场勘验及检查记录医疗机构名称；医疗机构负责人筌名和单位公章:医疗机构地址联系电话:核定诊疗科目：检查单位:项目检查内容检查情况记录机构按照医疗机构校验管理办法3要求，的年一次定期校会匚止一年度按期校的未校费人员医师至少有I名中医或临床类别执业医中资格的人员,且尊注册或变更到该医疗机构中参与临床执业工作.执业医师：执业助肺：护士至少有1名执业护士且已变更注册到该医疗机构中从犷护理工作.（无执业护士，不能开展输液业务）执业护士：药剂至少彳11名取得药学资格的专业卫生技术人员,且与该机构签订胞用合同.药技人员I是否签订得用合同:房屋科空设置渗断空、治疗空、处四.空、药房、观察空每空
2、应独立。独立未独立面积K诊所建筑面枳不少于40平方*02、捋室独立且符合卫生学布局及流程3、治疗室、处置型的使用面积均不少于10平方米4、观察空使用面枳不少于15平方*符合不符合设备灶茶木设备诊桌诊椅、诊察免、听诊器、血压计、体温表、压舌板、药品柜、方盘、纱布翻、紫外线消毒灯、污物桶、高压灭菌设备.处过台等.齐全不齐全急救设缶及药品氧气瓶（袋）、开口器、牙软、口腔通气道、人工呼吸器等。常备急救药品齐全、规范管理.设餐齐全不齐全药品齐全口不齐全制度W，；，F唆首诊负声制度、门急诊工作制度处方书写制度、门诊日志、药品管理制度、护理制度、渐食隔离制度、实行人针管MJ消忐制度、传染病登记报告IM度、医
3、疗废物处理制度（与医废厂签订医疗废物处置协议）、转诊肌度、医患沟通戕度等落实情况-二!制度并全制度不齐二签订医废处置协议二I医废处置协议未签操作规范医务人员珍疗行为规范、合理用药；护理人员及药剂人员悚作规械、落实三合八对等核任制度.操作Mt范操作不熄范岗位职责负五人禽位职员、医师谢位职员、护士谢位职员、药剂人员岗位职责、Bg技人员岗位职责.齐全口不齐全医疗执行情况右看处方书写是否规范、抗菌药物临床应用现范、门诊日志书写规范执行情况.规范不规范备注：合格项8项以上为台格,67项为基本合格不足6项为不合格（必须进行整改）,存在问阳的进行整改.校设及检查结论：合格刘木合格不合格现场检查人员签名：年月日
