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1、医疗缺陷管理办法目的：增强全院各级医务人员的医疗缺陷意识，提高各职能科室对医疗缺陷的监管力度，最大限度规避医疗风险，减少医疗纠纷，建立医疗质量持续改进的长效机制。范围：涉及患者安全的临床、医技、行政、后勤等各个科室。三、定义：主要指医疗、护理、服务及管理过程中的不完善，而导致的医疗质量和医疗服务问题。1 .成立医疗缺陷管理小组组长：院长副组长：分管业务院长成员：医务科、护理部、院感科及各临床科室主任。办公室设在医务科，负责日常监管和督导改进，对卫生院医疗保健质量与安全管理委员会负责。2 .医疗缺陷性质、分类和分级2.1 医疗缺陷的性质2.1.1 技术缺陷：指医务人员在诊疗活动中，由于医疗技术未
2、达到相应水平，导致病人各种不同程度的伤害而引起医疗纠纷的情形。2.1.2 责任缺陷：指医务人员在诊疗活动中，由于未按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规录或医疗护理诊疗规范、常规，尤其是工作责任心不强和服务态度恶劣，导致病人各种不同程度的伤害引起医疗纠纷的情形。2.2 医疗缺陷的分类2.2.1 自查缺陷：指科内医疗质控小组在质量评价时认定的，但未引起医疗纠纷的缺陷。2.2.2 投诉缺陷：指患者及家属（患方）对医疗服务和诊疗效果不满意而向院方投诉所形成的医疗纠纷，卫生院根据患方投诉的情况，经医务科核查确认后的各种缺陷。2.2.3 鉴定缺陷：指按照医疗事故处理条例所规定的有关鉴定部门或机构，按照规
3、定的程序、标准及构成要素所确定的医疗缺陷或医疗事故；也指经本院医疗缺陷管理小组集体讨论后，确定属于医疗缺陷或事故的情形。2.3 医疗缺陷的分级根据缺陷程度分为一至六级医疗缺陷，其中一至四级医疗缺陷相当于医疗事故处理条例中规定的一至四级医疗事故。2.4 医疗事故（缺陷）的定义及分级医疗事故处理条例中的定义：医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。本办法根据对患者人身造成的损害程度及当事人或当事科室承担责任的大小将医疗缺陷分为六级。2.4.1 一级医疗缺陷（一级医疗事故）：指医务人员在医疗活动中，违反医
4、疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规或工作严重失职过失，造成患者死亡、重度残疾的。2.4.2 二级医疗缺陷（二级医疗事故）：指医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规或工作严重失职过失，造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的。2.4.3 三级医疗缺陷（三级医疗事故）：指医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规或工作明显的失职过失，造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的。2.4.4 四级医疗缺陷（四级医疗事故）：指医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常
5、规或工作失职过失，造成患者明显人身损害的其他后果的。2.4.5 五级医疗缺陷：包括以下几种情形：2.4.5.1 指医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律法规、部门规章和诊疗护理常规，过失给病人造成组织器官的可愈性损伤，增加病人痛苦、延长疗程的情形；2.4.5.2 医务人员在诊疗活动过程中违反医疗卫生管理法律法规、部门规章和诊疗护理常规，虽对患者有损害，但违规行为与损害结果之间无因果关系的情形；2.4.5.3 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的情形；2.4.5.4 医务人员在医疗活动中虽然无明显的医疗技术缺陷，但由于给病人及其家属解释、沟通、告知不全，医
6、疗文书记录有较明显的缺陷或服务态度恶劣，加之患儿治疗结果不满意或死亡从而引起医疗纠纷的情形；2.4.5.5 各种原因（由于医务人员存在一定的过错）引起的投诉给卫生院造成较明显的不良影响的缺陷。2.4.6 六级医疗缺陷：指医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规，过失给病人的病情未造成影响或有影响未造成不良后果的各种医疗缺陷，或投诉给卫生院造成一定不良影响的情形。3 .医疗缺陷处理程序3.1 一般医疗纠纷和缺陷处理程序纠纷发生后，当事科室科主任、护士长及医疗质虽控制小组必须及时、认真、妥善地处理各种医疗缺陷；处理有困难或纠纷有升级趋势时应及时向医务科汇报。原则
7、上当事科室负责人或当事人应全程参与医疗纠纷的处理，以利于了解纠纷原因并及时吸取教训。3.2 重大医疗纠纷和缺陷处理程序3.2.1 按照重大、应急医疗纠纷处置预案要求，通过各种渠道在30分钟内向医务科、护理部、分管领导及卫生院重大、应急医疗纠纷处置领导小组口头报告纠纷和缺陷发生情况。3.2.2 医务科严格按照卫健委关于发生重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定在两小时内向区卫生行政部门、公安部门等上报相关文字资料。3.2.3 医疗缺陷发生后，当事人及科室负责人要根据缺陷性质写出书面检查及具体整改措施，报医务科；医务科根据卫生院缺陷管理小组讨论的意见，提出具体的整改要求和处罚措施。3.2.4 缺
8、陷管理小组对发生的缺陷进行讨论定性，医务科及时通知当事科室负责人和责任人，经申述或签字确认后再上报院长办公会讨论批准，按本办法的规定对当事人、科室及负责人进行相应处罚。4 .医疗缺陷的判定4.1 内部认定（投诉后确认）医务科对各种医疗纠纷进行初步处理后，整理好相关资料，定期提交缺陷管理小组专家进行讨论，参会专家须达到应到人数的三分之二。当事科室医疗质量控制小组必须在科主任主持下对发生的医疗缺陷进行认真讨论，派当事人及科室主任到专家讨论现场进行答辩，并听取专家质询。专家按照医疗事故处理条例及卫健委和本院制定的相关文件规定进行广泛、深入讨论，采取无记名投票方式，对医疗缺陷性质、级别进行定性处理，并
9、提出缺陷所在及整改意见，再由医务科根据本办法相关规定报院长办公会审核，由相关职能部门进行处罚。4.2 社会鉴定（医学会鉴定或者司法鉴定）因医疗事故争议需要由区、市级医学会或者司法机关鉴定的医疗缺陷，由医务科、法律顾问、相关科室当事人、负责人等按照医疗事故处理条例及配套文件规定要求准备好相关文件、资料，由医务科上报相关医学会、司法部门进行鉴定。医务科根据情况派相关专家及当事人、法律顾问等到现场进行答辩。司法部门鉴定后的结论可作为协商处理、行政调解、法律裁定等处理的依据，并作为院内经济处罚、行政及纪律处分的依据；未被认定为医疗事故的争议事件由院内缺陷管理小组专家进行讨论，其结果作为内部处理的依据。
10、4.3 对处理意见的申述凡是对医疗缺陷管理小组讨论后定性和定级的处罚意见、医学会鉴定或者司法鉴定的结果不服者，在收到医务科正式通知后10个工作日内必须提出书面申述请求，并将申述材料上报医务科，医务科将根据缺陷性质及专家认定的意见在5个工作日内回复相关科室是否接受申述，一旦确定接受申述，医务科将在15个工作日内组织相关专家进行复议或将相关资料上报医学会或和司法部门进行重新鉴定。复议的结论将作为最终裁决，任何科室及个人将无条件执行。相关责任人和，或科室负责人须在处罚通知单上签字，对于无理拒不签字者，对责任人给予相关处罚。凡是对裁决不服，又不通过正规途径申述，采取非常规方式辩解或申述而造成不良影响者
11、，医疗缺陷管理小组会将根据本办法的相关条款进行从重处罚。注：副高及以上人员发生医疗缺陷经医疗缺陷管理小组讨论后要求进行院内申诉时，原则上须有两位及以上院级领导参加。5 .医疗缺陷的处理5.1 医疗缺陷处理的基本原则5.1.1 未引起医疗纠纷的缺陷（包括自行主动上报的缺陷）按照内部质量管理和质量改进处理程序和规定进行处理，即：原则上以教育为主，对当事科室和人员不予处罚或从轻处罚；对发现缺陷并及时纠正而避免病人伤害或挽回卫生院损失者，经认定后按照不良事件上报可给予奖励。5.1.2 引起医疗纠纷的投诉缺陷，由医务科、护理部向分管院长汇报进行讨论论、定性，并按卫生院投诉管理办法执行。5.2 医疗缺陷责
12、任的确认5.2.1 责任人的确认5.2.1.1 直接责任人员：指责任人的行为与医疗缺陷和，或病员的不良后果之间有直接因果关系，是对医疗缺陷或不良后果起决定作用的人员。5.2.1.2 间接责任人员：指责任人的行为与医疗缺陷和，或病员的不良后果之间有间接联系，是造成医疗缺陷或不良后果的条件而不是起决定作用的人员。可以是一人或多人，应由所在科室医疗质量控制小组讨论，并初步确定承担责任的人或责任的大小，再提交卫生院医疗缺陷管理小组复议后确定。5.2.2 医疗缺陷各等级处理内容5.2.2.1 一级医疗缺陷或事故：5.2.2.1.1 责任人降级（包括职称和职务，以下同）（降级使用至少1年，经考察后决定是否
13、恢复原级别）、撤职或辞退；5.2.2.1.2 年内取消个人评优、晋级、外出培训等资格；5.2.2.1.3 取消责任人处方权6个月（无奖金），其间到医务科接受培训，由医务科安排工作；5.2.2.1.4 科主任或护士长降级使用1年；5.2.2.1.5 2年内取消科室评优资格。5.2.2.2 二级医疗缺陷或事故：5.2.2.2.1 责任人降级（降级使用1年，经考察后决定是否恢复级别）撤职或辞退；5.2.2.2.2 年内取消个人评优、晋级、外出培训等资格；5.2.2.2.3 取消责任人处方权4个月（无奖金），其间到医务科接受培训，由医务科安排工作；5.2.2.2.4 科主任或护士长降级使用半年；5.2
14、.2.2.51 年内取消科室评优资格。7.2.2.3三级医疗缺陷或事故：1.1.1.1.1 责任人降级（降级使用6个月，经考察后决定是否恢复级别）撤职或辞退；1.1.1.1.2 年内取消个人评优、晋级、外出培训等资格；1.1.1.1.3 取消责任人处方权3个月（无奖金），其间到医务科接受培训，由医务科安排工作。5.2.2.4 四级医疗缺陷或事故：5.2.2.4.1 取消责任人1年内评优、晋级、培训等资格；5.2.2.4.2 取消责任人处方权2个月（无奖金），其间到医务科接受培训。5.2.2.5 五级医疗缺陷：5.2.2.5.1 院内通报批评；5.2.2.5.2 取消责任人1年内评优、晋级、培训等资格；5.2.2.5.3 取消责任人处方权1个月（无奖金），其间到医务科接受培训。5.2.2.6 六级医疗缺陷：5.2.2.6.1 科内通报批评；5.2.2.6.2 取消责任人1年内评优、晋级、培训等资格。5.2.3对医疗事故责任人员的处分程序：由人事科牵头，与医务科、医疗缺陷管理小组专家讨论认定后，报请院长办公会批准，形成书面材料报相关部门备案。5.3医疗缺陷的经济处罚因发生医疗缺陷而引发医疗纠纷，处罚按照卫生院投诉管理办法执行。5.4卫生院将实行医疗事故及纠纷通报制度医务科每季度将向全院通报一次医疗事故及纠纷发生情况。本办法由医务科负责解释，从公布之日起执行。
