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1、医疗质量管理制度目的：提高医疗质量，保隙医疗安全，现根据我院具体情况，制定本制度。范围：临床、护理、药房、医技科室医疗质量：指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量。一、指导思想1 .实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和医务科部分院外医疗的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管理内容并将其纳入日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制相结合，保证质控措施的落实。2 .以规章制度和医疗常规为依据，并在实施中不断修订完善。3 .强化各项医疗技术细节控制，认真落实核心医疗制度，将医务人员的医疗行为最大限度地引导到医疗规范中来。4 .质量控制相关部门
2、有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、医疗质量管理体系医疗质量管理体系由卫生院医疗质量与安全管理委员会、科室医疗质量与安全控制小组二级管理体系组成。1 .卫生院质量管理委员会包括医疗质量与安全管理委员会、病案管理小组、药事管理委员会、输血管理小组、卫生院感染管理委员会、护理质量管理委员会等。各委员会根据自身职责制定相应督查制度，通过科室自检及相关职能部门对各临床科室、医技科室进行督查，各委员会收集督查结果及反馈意见，并进行统计、分析、总结，总结材料报告相应院领导后提出整改要求，并通过反馈意见进一步修改调整督查制度。2
3、.科室医疗质量控制小组由科主任为组长，护士长和科室其他高年资相关医护人员3-6人组成。各科室医疗质量控制小组根据各科情况制定科室质量与安全工作制度、科室质量与安全指标及年度工作计划；每月对科室医疗质量与安全进行自查，召开会议并提出改进，记录各项工作落实情况；定期进行总结、分析并记录。三、医疗质量控制目标（一）临床医疗1 .病床使用率90%2 .平均住院日7天3 .入院病人三日确诊率90%4 .择期手术患者术前平均住院日03天5 .入出院诊断符合率95%6 .手术前后诊断符合率95%7 .临床主要诊断、病理诊断符合率N90%8 .急危重症抢救成功率85%9 .疑难病症好转率90%10 清洁手术切
4、口甲级愈合率97%11 .甲级病案率90%无丙级病案12 .无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故13 .重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%14 .院内急会诊到位时间10分钟15 .手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%16 .麻醉死亡率0.02%17 .临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100%18 .法定传染病报告率100%19 .完成政府指令性任务比例100%20 .手术安全核查率100%21 .术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%22 .输血适应证合格率90%23 .抗菌药物供应目录调整周期不短于1年。24 .住院患者抗菌药物使
5、用率不超过60%o25 .门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%o26 .抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。27 .类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%o28 .住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。1.1 1类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。29 .急救物品完好率100%。30 .器械、仪器完好率100%。31 .急诊留观时间48小时。32 .处方合格率95%33 .住院病历书写合格率95%34 .门、急诊病历书写合格率98%35 .门诊与出院诊断符合率90%36 .挂号、划价、收费、取药等服务窗等候时间10分钟。37 .“先诊疗、后
6、结算”模式患者数占就诊患者数100%。（二）护理1 .基础护理合格率90%;2 .护理安全90%;3 .查对制度90%;4 .分级护理90%;5 .护理文书90%;6 .病区护理90%;7 .常规物品消毒灭菌100%;8 .急救管理100%;9 .三基三严培训合格率100%;10 .跌倒、坠床风险评估率90%;11 .压力性损伤风险评估率90%（四）卫生院感染1 .院感知识培训率达到90%以上，培训合格率达到100%;2 .医务人员手卫生知晓率达到100%;操作合格率达到100%;全院手卫生依从性达到80%;3 .空气、物体表面合格率达到98%;4 .灭菌合格率达到100%;5 .卫生院感染漏
7、报率V5%;6 .医疗废物回收率达到100%;7 .职业防护职业暴露知晓率达到100%;8 .多丛耐药菌各项隔离预防措施100%落实；9 .一次性注射器，输液器毁型率达到100%;10 .疫情上报率达到100%,及时率达到98%,漏报率5%;（五）药剂科1 .门诊处方总数复核率100%.2 .门诊处方合格率98%（抽查100张处方）。3 .门诊处方双签字率90%以上。4 .发药出门差错率1/1000。5 .麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品严格按特殊药品管理制度执行。6 .无伪劣药品和“四无”药M（厂家、国家批准文号、生产批号、有效期,7 .建立健全各项药事管理制度。8 .药品质量严格把关，标
8、签、标识清晰。9 .抗菌药的金额占总药品金额的2030%。抗菌药使用率：住院K60%、急诊40%;普通门诊20%,每月进行预警通报，促使临床合理用药持续性改进。10 .药品收入占总收入比例40%四、质控工作开展1 .科室质控小组每月开展一次自查质控并召开一次医疗质量与安全分析会：由科室主任主持，对自控开展的情况进行通报，结合质控办下达的整改意见进行分析，进行整改。2 .质控办每季度召开一次医疗质量与安全通报会：由质控办组织医务科、护理部（院感）、各临床医技类科室，对质控检查情况收集、统计、评价、汇总、结果进行通报，并进行分析，提出改进意见,督促各科室及时改进。3 .结果运用：季度质控结果与绩效考核及年度的评先、评优挂钩。
