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制历号：医疗美容医院（住院、留观）客人请假外出协议书甲方：西安艺星医疗美容医院乙方（客人）：烟区：床号：住院号：身份证号：地址：联系方式：家属（或监护人K与乙方关系：乙方住院期间是医疗服务合同履行期间股情况下按规定乙方不能高开医院,因为乙方肉开医院后无法及时视察乙方的病情变化并根掘具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现.现乙方因有特殊情况蠹要亲自离院处理,鉴此,本若自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：Ix乙方离开医院时间从昨月日时分至年月日时分，窗院期间医疗服务合同履行中止，甲方只保留床位，并收取床位费.在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服芬合同自动I可复履行.如乙方未按约定返【可医院，医疗服务合同终止，甲方将视乙方自动出院.2、离院期间如发生痴情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，何时及时向甲方报告。3、乙方保证离院期间都有雾,喝或监护人进行陪同。4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物井下医M，乙方保证遵甲方医啊和按时服的.5、乙方因离开医院后发生懑外3故等用致不良后果的法律由任由乙方及其家属（或监护人）承担。6、本协议一式两份，甲乙双方各执份，自双方签字后发生法律效力。甲方：西安2星医？:关容医院乙方（客人）签名：医生签名：年月日时分年月日时分
