疾病应急救助基金申请表.docx

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疾病应急救助基金申请表申请单位：患者姓名：申请日期：经办人：联系电话：患者姓名性别出生年月（忠者照片）身份证号入住科室住院号入院日期出院日期疾病诊断患者医疗总费用预交金额是否参加医疗保险医保支付金额其它支付方式其它支付金额实际欠费金额申请救助金额户籍地址居住地址贫困证件及编号申请救助理由病怙摘要主管领导（签字）：主管医师（签字）：经办人（签字）：（单位盖章）联系电话：年月日卫生计生部门核杳意见经办人（签字）：（郎位盖章）年月日救助基金经办管理机构审核意见实际支付救助金额Y：（大写）一拾一万一仟一佰拾一元一角一分负责人（签字）：（单位盖章）年月日