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1、1、常用皮下注射抗凝剂2、注射工具选择3、适应症和禁忌症3.1 适应证3.2 禁忌证4、知情同意6、操作流程和步费5.1 注射部位5.2 注射体位5.3 注射部位轮换5.4 注射前是否排气5.5 注射角度5.6 注射前是否拍回血5.7 注射速度与拔针5.8 注射后是否按压XXXX医院抗凝剂皮下注射操作规范(2021版)5.9注射后是否热敷、理疗6、养合实践6.1 身份识别6.2 操作前评估6.3 操作前准备6.4 注射流程6.5 健康宣教6.6 注意事项7、相关并发症及处理策略7.1皮下出Jt7.2 疼痛7.3 渗(漏)液7.4 过敏反应7.5 弯针/断针静脓血栓栓塞症(Venousthrom
2、boembo1.ism,VTE)包括深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)和肺血栓栓塞症(pu1.monarythromboembo1.ism,PTE),抗凝治疗是VTE防治基础。目前临床上可供皮下注射的抗凝剂包括低分子肝素类、磺达肝癸钠。低分子肝素是应用最广泛的抗凝药物。磺达肝癸钠是一种新型抗血栓药物，是间接Xa因子抑制剂。临床实践中，抗凝剂皮下注射易导致注射部位皮下出血，同时伴有局部疼痛，降低了患者用药依从性，影响患者的满意度和信任感。国内外抗凝剂相关研究报道显示皮下注射后不良反应发生大多与技术操作有关，但在操作流程和注射技术等细节上至今仍存在很多争议。因此制订本规
3、范，以实现我院抗凝剂安全注射规范化和标准化。1、常用皮下注射抗凝剂临床常用皮下注射抗凝剂剂型、名称、制剂性状和规格等，见表IoXI也床#册皮下注射抗瓶R1.制型小川力AAfmm安全裂僭程式在心京修注液通的林悻0.3m1.:3O7SIV怖0.4m1.；4100IVM(6m1.61.XHU*体0.4m1.：4100III/依访琳家的也时次攵富治体0.4mU40O)1.1.1./0.636OOHU/iI宾倡做发体0.411(1.40001.1.1./Itt发体0.6m1.；6OCX)IU/I达”卡的注M波法安电蝮体0.2m1.j251.(J/I0.2m1.5000IU/IH*UfiW依他发体0.2m
4、1.：2503IUit板分子肝事的注3微万”舒a体0.4m1.i418IU/I低分1注助微祐苑金，体0.4m1.：4250IU/I*送肝仪结住3液安卓及体0.5m1.Rg/的nmIM州&77)汴房氏液体O.Siu!.：2.Seg/一(rISFi”裳Zb体网P（安门断）低分f1.f*%t1.:3选Maw及体0.4In1.UoaHU/I帔分子肝右帆让时犍AKH发体0.5m1.：50IIV/I齐征及体0.4n1.SO1.(J/I冻干对sittwrtw代力的3O7SIU/9徒如用他分fjt衿3ff4；I-W5OOOIU/92、注射工具选择抗凝剂注射针头越长，注射至肌肉层的风险越大。除预灌式注射器外，选
5、择注射工具需根据个体体型、生理特点和抗凝剂剂型。对于儿童和消瘦患者，尽可能选择短型针头，捏皮注射时严格把握进针角度和深度，以降低肌内注射风险。预灌式注射器由玻璃针管（中性玻璃）、活塞（檬,胶）、针帽（橡胶）、推杆和/或注射针组成，其优势在于有完好密封的包装系统、高精度微量灌装，剂量准确，应用方便。目前，预灌式抗凝剂均为带注射针产品，针头长度和外径较普通Im1.注射器短小，安全性高、耐受性好，不同预濯式抗凝剂之间针头规格参数差别不大。3、适应症和禁忌症7.6 适应证VTE预防：大手术围手术期患者；存在VTE中、高危风险的卧床患者；高凝状态且物理预防措施无效患者。VTE治疗：DVT伴有PTE;急性
6、周围型DVT伴有血栓延伸；中央型和混合型DVT；癌症相关血栓形成；口服抗凝效果欠佳的复发性VTE;肝硬化伴有门静脉血栓形成；急性脑静脉窦血栓形成；内脏静脉急性血栓形成。其它治疗领域：急性冠状动脓综合征；弥散性血管内凝血：缺血性脑卒中；糖尿病肾病；由抗磷脂综合征、自身免疫病等因素引起反受自然流产等疾病的抗凝治疗。7.7 禁忌证绝对禁忌证：肝素或其衍生物过敏；严重凝血功能障碍（与肝素治疗无关的弥散性血管内凝血除外）；活动性出血（如脑出血、消化道溃疡出血、术后活动性出血等），或有出血帧向的器官损伤；急性感染性细菌性心内膜炎。相对禁忌证：急性大面积缺血性脑卒中伴或不伴意识障碍；严重肝肾功能不全；难以控
7、制的高血压；同时应用乙酰水扬酸、非幽体类消炎镇痛药、右旋糖肝、噫氟匹唳、皮质类固辞治疗时，有增加出血危险。4、知情同意向患方介绍抗凝治疗，告知抗凝剂皮下注射适应证、禁忌证。抗凝治疗潜在风险：血液系统异常，如出血、血小板减少症、血小板增多症；免疫系统异富，如过敏/类过敏反应；消化系统异常，如一过性转氨诲升高、胆汁淤积性肝损伤；皮肤和皮下组织异常，如注射部位皮肤血管炎、皮肤坏死、炎性结节、紫疲或红斑、水肿或其麻疹、疼痛等；肌肉骨骼系统异常，如骨质疏松（见于3个月长期治疗）。其它罕见不良反应：嗜酸粒细胞增多症、可逆性高钾血症等。其中，不同部位出血、注射部位尊麻疹、水肿及疼痛较为常见。告知患者及家属抗
8、凝治疗的潜在风险、对策和注意事项，耐心触答患者及家属的疑问，缓解其紧张、焦虑情绪。充分理解和尊重患方知情选择，知情同意后签署抗凝治疗知情同意书。5、操作流程和步费5.1 注射部位皮下注射部位主要为：腹壁。腹壁是国内外公认的皮下注射首选部位一一腹部区域皮下组织层较厚，可降低药液外渗风险；所含神经纤维较少，痛感相对较轻；注射面枳大、药物吸收快、不受运动影响；易被患者接受，便于操作。双侧大腿前外侧上1.30此处皮下组织较厚，痛觉敏感度较低，远离大血管和神经，相对大腿其它部位较为安全。双侧臀部外上侧。此处为过臀裂顶点水平线与过落靖最高点垂直平分线相交而成的外上方1/4区域，捏皮较为困难，且不便于自我注
9、射患者操作。上臂外侧中1/3。此处皮下组织较厚，与上臂其它部位相比，发生肌内注射风险较低。不同注射部位药液吸收速度不同，依次为腹部上臂大腿臀部。儿童患者因腹部区域皮下组织层较薄，注射部位最好选择符部或大腿。有研究报道，妊娠28周后至临产前48h抗凝治疗期间，为了最大程度臧少患者对注射部位的疑惑和顾虑，保障母婴安全，通过脐部作一水平线，经彩色超声诊断仪（以下简称B超）测定双侧前上侧腹部、前下侧腹部、中上侧腹部、中下侧腹部8个区域皮下组织厚薄程度，在确定皮下组织厚度大于注射针头直径后予以左右腹部轮换注射是安全、可行的。推荐意见1:对非妊娠期成年患者，无论单次注射或长期注射，抗凝剂注射部位优选腹壁。
10、腹壁注射部位是，上起自左右肋缘下IC%下至耻骨联合上1cm,左右至.脐周10cm,避开脐周2Cn1.以内。推荐意见2：特殊人群注射部位选择，如对儿童患者，适宜选择臀部或大腿；对妊娠晚期（妊娠28周至临产前48h）患者选择腹壁注射时，经B超测定双侧前上侧腹部、前下侧腹部、中上侧腹部、中下侧腹部8个区域皮下组织厚薄程度，在确定皮下组织厚度大于注射针头直径后，子以左右腹部匏换注射。5.2 注射体位腹壁注射一一临床常见体位为平卧位、坐位、屈膝仰卧位。平卧位时，双腿呈伸直状态，因此腹肌紧张，,腹壁皮肤张力大，皮肤皱褶不易提捏或捏起较薄；坐位时，针尖不易固定、药物积聚不易扩散，易导致局部疼痛和皮下出血。体
11、位选择应确保注射局部皮肤松弛，易于捏起形成皱褶，使药液直接注入皮下组织内，最大限度版轻疼痛和皮下出血。推荐意见3：腹量注射时，患者宜取屈膝仰卧位，嘱患者放松腹部。上臂外侧注射一一临床常见体位为平卧位、坐位。患者配合程度常与年龄、疾病状态和受教育程度相关。平卧位注射时，三角肌能够完全放松；坐位时，上臂常见摆放姿势有自然下垂、上臂叉腰及上臂外展90（置于椅背）。上臂自然下垂可使三角肌基本放松，但不易掌握进针深度和余度；上臂叉腰可一定程度解决上臂自然下垂的操作难度，但需要患者配合；上臂外展90。（置于椅背）既有利于上臂外侧皮下和肌肉组织放松，又不影响注射角度，且患者易于接受，摆放时应嘱患者放松肩部。
12、操作前应考虑衣袖松紧度和厚度等影响注射部位暴露的因素。推荐意见4：上臂外侧注射患者宜取平卧位或坐位。坐位注射时上臂外展90。（置于椅背）,患者局部放松。5.3 注射部位轮换有规律地轮换注射部位，避免在同一部位重复注射，2次注射点问距2cm以上，可以明显降低注射局部药液浓度过高引起的出血及注射部位疼痛等不适症状。轮换方法主要分为不同注射部位间轮换和同一注射部位区域内轮换。不同部位间轮换方法：将腹部分为4个区域，每侧上臂、大腿、臀部各为1个区域，每次注射一个区域，并按顺时针方向轮换注射区域。同一注射部位内轮换方法：表盘式轮换（以肚脐为中心按表盘式将腹部分为12个象限，周一至周日每日规律轮换注射部位
13、）和十字分时分区（以肚脐为中点作十字线，将腹部分成4个象限，逐日交替选择左腹部或右腹部，再根据注射时间上午或下午选择上腹部或下腹部）。近年来，抗凝剂腹部皮下注射定位卡已在逐步推广应用。此卡中间大孔为禁止注射区域，其余小孔按数字自小至大依次选择，每次注射去掉一个小孔，能有效保证2次注射点间隔2cm以上，并有规律进行轮换（图Do推荐意见5：非妊娠期成年患者需长期皮下注射低分子肝素时，推荐注射前使用腹壁定位卡定位。-i剂皮下注时一部定位卡I10496151813251417168123I1.7O图1昨妊娘期成年患者腹隼皮下注如定年5.4 注射前是否排气抗凝剂注射前排气易致针尖药液残留，由于其特有的药
14、理作用，有诱发并加重注射部位皮下出血可能。目前，临床上富用抗凝剂多为预灌式注射剂型，针筒内预留Ojrn1.空气，可在注射完毕刚好填充于注射器乳头和针梗内，使得针筒和针梗内无药液残留，既保证剂量准确，又避免针尖上附着药液对局部皮肤的刺激，减少局部瘀斑、硬结发生。推荐意见6：推荐采用预灌式抗凝针剂，该针剂注射前不排气，针尖朝下，将针简内空气轻弹至药液上方。图片5.5 注射角度成人皮下组织厚度可因性别、身体部位和体重指数不同有很大差异。中国人群皮肤与皮下脂肪厚度情况与其它国家类似，皮肤平均厚度：上臂1.91mm,腹壁2.47mm；皮下脂肪平均厚度：上臂7.23mm,腹壁12.14mm。因此，无论是上臂还是腹壁注射，均建议提捏皮肤穿剌。传统皮下注射穿刺方法为一手绷紧局部皮肤，一手持注射器，以示指固定针栓，针头斜面向上，与皮肤呈3040。角,将针梗的1/22/3快速刺入皮下。临床操作中发现，针头呈锐角斜刺，针尖斜面透过真皮层曳离较长，无形中扩大损伤区域而增加疼痛，且深度和角度不易掌握；斜刺法内外注射点位置不一，容易导致不易察觉的注射部位深部出血，发现时常出现局部瘀斑、硬结。垂直皱褶注射法：捏起注射部位，可使皮下细小血管松弛弯曲，不易受到破坏；局部皮下间隙增大，有利于与肌肉层分开，使药物完全进入深层皮下组织，有利于药物吸收，同时可防止针头刺入肌层引起
