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No:Y-04卫生许可证申请书申请单位：申请日期：中华人民共和国卫生部制申请单位经济性质单位负责人法人及法人单位地址电话职工人数应体检人数固定资产（万元）使用面积竣工验收认可书号原卫生许可证号申请许可项目：申报材料及保密要求：嫡号材料名称页数胜蟾：主管部门意见收到申请书日期经办监督员意见（公章）年月日年月日卫生监督人员卫生监督人员年月日卫生监督机构审批许可项目（公章）年月日发证日期及编号年月日璃号年月日有效期跟年月日备注:填写说明1、本书由申请者填写后交指定卫生监甘机构.2.填写时要用毛第或钢第,文字要求简练.清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写.3,申请许可项目侦写申请生产经营范围和种类.4、呈报申请书时,必须提交下列材料：(1)建设项目设计卫生审杳认可书，竣工卫生要收认可书.(2)设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检直及卫生知识培训合格证明.(3)基本卫生设施情况，安全性证明材料，检蛉及设备人员情况.(4)卫生监督机构要求申报的其他材料.5,申请书一式二份.
