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1、芜湖市职工基本医疗保险异地安置人员申请审批表单位名称，年月日姓名性别单位塌号身份证号医保ICQq人员类别安置地省（直辖市）市（地区）县联系地址联系电话安I地公立的定点医疗机构中W择2-3室不同等殁的国庆公立基木医疗保验定点医奖（一级）医院战以联系电话：年月日公史法本医疗保建定成医院（二级）医院靛章联系电话：年月日公立基木医疗保险定点区应医院萩章联系电话：年月H安置地医保中心意见：以上所医院为本统筹地区公立范本医疗保嗫定点医疗机构。（）联系电话：年月日单位意见:（*）联系电话：年月日芜湖市医保中心意见：异地安置起始时间为:年月Ir1.倭章）年月日经办：双核：缶注：1.参保人员户IS迁移外地,箫注
2、安置地户籍的身份证复印件;参保人员户保人迁移安置地,需阴安置地流出所出具的居住证明或哲住（居住证复印件等：个体参保人员锯另附本人身份证复印件.变更信息还须构原异地安置人员就畛证:。退问.2.本表一式二份：一份由单位保管（个体参保人员由个人保管）,一份交医保中心存档.异地安置条件、办理程序、就医管理等见本表背面一一参保异地安置人员须知。参保异地安置人员须知申请异地安置就医的条件与保退侬人吴因生活雷要.户口迂修外地或在外地居住一年以上.二、异地安置的办理程序单位也依职工办理井也安置手域，由个人向单位申请异地安置，单位俎织熄写先谢市职工与去医疗侵性异坨安置人员中请串枇表（以下口钵中情耒臬中向市医保中
3、心申报办冬：个体多保退休人员办看异地安置手线.由本人或代理人到非潮市医保中心申请办理.参保人员墟耳申请表时,可选择2-3家安置地乡以上不同等级的的公文黑地医疗保险定点医疗机构.作为异地就医定点医疗机构.被送择的医疗机构应a丑印章,并好安置地医疗保及姓亦机构解认.申报办理异地安置手续时,应杵巴短写的申请表3、安置他摄出所出具的已居住一年以上证弼（如：户口等、居住证、Ir住迁等八本人次传迁原件及复卬侔.医保证历.医保IC卡等材料报市医保中心审核，皎钱港后,由市医保中心发故异域安置人兑就Mii1.三.异老安置手续办理叶同：户伸巳it往安置地的退休人员,每月5日-20日办理异地安置手修；户U东迁移安置
4、地的,每年12月5B-31日办理次年异地安置手续；新彝保星他建依人员于泰程当月或次月5日-20日办理异地安置手续.异地安置手险办理后当年内不得交更.安置地Jft定点医疗机构需作炎更的.应当于每年的12月5日-20日，校申恭异地安置手注小理发更手罐.并里Ift再过安置大1就诊证.因、异域安置人员就隹If更（-异他安置人员就医实行定点医疔管理初.叟.舞也安篁人济必苑在选定的定成医疗机1构就医.（二）孑退回我市专住就诊的.应在就诊办.持分把安置人员就诊卡.医保法和本人身传证等到医保中心办理回兆医疗登记手续.方可在我市持卡就医.同时终止异地安里就医和地.未办理赁记手续档的.不修在本市今卡就医.未持卡就
5、医发生的医疗吏用按非湖市职工占疗保段多保人员亲外就匿*急性住院及童外仿者住院皙理有关规定於理.办理IB先觥比蜃记手/右.EI安置地居住时.筑办理回芫就医登记注播手绘,方可再事受异地安就医存遗存.一个自名年度内，爱埃3个月在更居纥或祟计2次以上办建回先医疗矍记手徒的，白动薛止异地安置仲遇.如仍苏至安置地居住就医.应按规K虫新处理异地安置千建.五.异地安置人员设疗行遇（-在安置地法定的医疗机物的住浣医疗费用.享受夜市同等衿埴.（一）因病情寄受及定点医应条件限制.确需转院治疗的,必须由所选安亶地定点医疗机构中最高等级医院出具转应证明,转往的医院必须力三级以上公办强疗机密，转桂安置她的定点以外医疗机均
6、的住院医疗支用.个人先自付15%.脆往安置地以外过区医疗机构的住院医疗我用.个人先自付2战.未办理转外就医手犊的住院医疗费用,根饵（芜湖市职工医疗保险*保人员转外就医、廛诊住院及意外作害住院管理有关猊定）.短审核后视同转外款医的住Rt医疗费用.个人先白什30.急诊住垸或无责任人港外伤害加住院医疗费用.经审板确定痔合急诊或无责任人意外饬害的生浣医疗费用.个人先自付20%。来按相关条款办理转外就医手续的.运审核不能认定为视同伸外治疗的.不符合急诊住院备件的.有贵任人的意外作害的.所发生的医疗费用，医疗保检梦全不予文仔.（三）安置地医疔侯收定忒彩Iif1.j店的购芮#用,可由个人帐户文仔，个人怅户不
7、足支付时,由个人自理.医疗保险墓金不予支付.（四）异坨安置人吴门诊慢性病医疗按曳莞潮市域慎职工医疗保佐11诊慢性的医疗费用管理智行办法）舁相关文件规定办理,就医首理多照上逑住浣匿疗管理办法执行。六、异地安置大国医疗船用报辆异地安置人只就医受病,先由个人能付.医疗终站后.由本人或委托代理人到市医俵中心办理医疗费用报辅手城,报播时If奏供以下材料I（一）住眈医疗费用报M.异地安置人员就诊证.国保正历.医保IC卡.费伊证.经治医洸电腼打印出长出入院管理科印章的费田明蜘清单（费用清单的医疗费咫金蕨要与发票令馥相符）.没有欢停的乡悼医洗甯提供住浣医以及住院病历复印件、出院小皓、医药费发累.（二）11诊医
8、疗费用报请.异地安置人员St诊证，占保证历*医保IC卡.身份证.就诊利历*院病诊甑证明书.用关的桧青及化收报告里，处方、医药总发票.办理门诊慢性病医疗龟用报辆时还需拨供无湖市短像职工医疗保收门诊慢性榜就诊*3.委托他人办理报#1.除提供上述在件寿科外,代理人必需携带本人身留江.上注证件贵料不全的.不能办理-t.本通知自201】今1月IB起执行极HUUUh市医保中心于每周一至周国全天,周五上午为参保人Ji办理医疗费用中极技销手续.当年的医疗Ie用装制最迟不得超过次年的1月31日.St期不再予以报铺.地址：羌湖市波春路13号.市劳动保It大楼1.it医保服务大厅.咨询联息电话；0553-12333.
