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1、慢病工作计划慢病工作计划1根据现中心辖区人口数62408人（其中中心55093人，利民路服务站7315人）的基本楮况，结合国家基本公共卫生服务规范（20某某年版）的要求，为圆满完成四川省基本公共卫生服芳基本项目绩效考核办法中慢病管理的目标任务，特拟定工作计划如下：一、服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者:2型糊尿病患.若。二、慢病管理服务潦程：（全科4、5诊室）三、服务内容：（一）、尚血压患者管理对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第次到社区卫生服芬中心（站）就诊时为其测fit血压。建议高危人群（本人注：直系亲属有原发性高血压）每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导（在
2、门诊登记中反映）。按什加市20某某年各镇基本公共卫生服芬标准任务，20某某年全年应完成高血压管理人数按所管辖人口比例分解，62408x86x1.8.8%x50%5045人（中心4454人;服务站591人）。（二）、随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。（1）测量血用并评估是否存在危急情况，如出现收缩压218OnmHg和（或）舒张压2110三Hg:意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之,或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（
3、站）应在2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状“（3）测量体至、心率，计算体质指数（RM1）。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患拧服药情况。（三）分类干项（1）对血压控制满意（收缩压（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压2140mmHg和（或）舒张压-90EH小或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院
4、，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在卜.一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（四）健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检隹，可与随访相结介。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。（一）、就尿病患者管理对工作中发现的2型糖尿的高危人群（本人注：直系亲属有23糖尿病）进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的
5、健康指导（在门诊登记中反映）,按什邠市20某某年各镇基本公共卫生服芬标准任务，20某某年全年应完成做尿病管理人数按所管辖人口比例分解，62408x86%x9.7%x40a20某某人（中心1838人;服务站244人）（二）随访评估对确诊的2型犍尿病患者，每年提供4次免费空腹血触检测，至少进行4次面对面随访。慢病工作计划2一、工作目标1、建立慢病基础信息系统.利用现仃网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、樵尿病患者，提i高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加
6、强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和犍尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以我院为核心,村卫生室为基础,从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、犍尿病的防治知识，控制各种危险因素，提尚人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统.二、建档工作目标1、建立基层居民健康档案.基层服务人口基线调查率达
7、到90%以上；2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、实施计划建立他病工作制度;对基层一般人群、1血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。1、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患行。2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检If和实险室检查，根据高血压防治基层实用规葩的要求进行临床评估，实行分级管理和随
8、访，并填写基层高血压患者管理卡讥对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层实用规范中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转I可村更生室（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。4、糖尿病患者的随访管理和转诊时检出的犍尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写基层糖尿病患者管理卡。对Wt尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助触尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行
9、自我管理支持。慢病工作计划3为进一步推进我市慢性病防控工作，健全微性病防控专业网络，不断扩大慢性病知识宣传覆盖面，提高高血质、新尿病患者管理服务质量，逐步拓展慢性病防治工作，根据全国慢性病预防控制工作规范（试行）（卫疾控发（20某某）18号）等文件要求，特制定20某某年全市慢性病防控工作计划。一、工作目标完善“政府主导、部门合作、社会参与”的慢性病防控工作机制，健全慢性病专业防控体系，逐步拓展慢性病防治工作，提高慢性病防治工作质量。二、主要指标1、按现住址、审核日期统冲，全人群报告粗死亡率达650/10万以上,多死因填写完整率不低于60%,死因编码错误率控制在5%以内。2、高血压和糖尿病患者规
10、范管理率达到9彼，管理人群血压、血犍控制率达到60%;重精检出率达4.5%,检出患者规范管理率达85%。3、创建健康社区等示范点不低于4个。培训健康指导员不低于200人。开展无烟医院、无烟校园、无烟单位等无烟环境创建不少于3家。慢性病防控与营养工作进展季度报表按时完成率达100M4、慢性病防控核心信息人群知晓率达50%以上，35岁以上成人血压和血糖知晓率分别达到70%和50%。5、适龄儿童窝沟封闭覆盖率达对20%以上，12岁儿童患耦率控制在25%以内。6、肿痛随访登记工作审核率100%,重更率蜃以卜;病理组织学诊断所占比例66%：同期登记的全部恶性肿痛死亡与发病数之比（WD在0.6到0.8之间
11、；7、各县（区）疾病预防控制机构设立单独的慢性病防控科（股），慢性病防控专业人员占疾病预防控制机构专业人员的比例达5%以上。三、工作措施（一）加快体系建设，完善防控网络各县（区）继续加快推进慢性病防控体系建设，加强政策倡导和菜导层开发，完善“政府主导、多部门合作、全社会参与”的工作机制。确定慢性病防控专职人员，死因监测、全民健康生活方式行动、肿痛随访登记等重点工作的专职人员各1名，确保辂区慢性病防控工作任务的落实。（二）加强培训指导，提高死因监测质量各县（区）要加强与公安、民政部门的数据交换，强化对死因直报单位的指导，细化专业培训,提高死因直报单位专业人g专业技能，确保20某某年全市死因监测工
12、作质量再上一个台阶。各县（区）报告祖死亡率、填报完整率、审核率、根本死因正确率等主要指标达到全国死因监测工作规范要求，如期完成死因监测季度、年报分析。市中区、资中县作为全国死因监测点，务必严格按照项目工作要求，确保项目目标的完成。（三）有效整合资源，积极开展全民健康生活方式行动各县（区）要以示范创建、健康指导员培训、主题日宣传等为盘点，不断深化全民健康生活方式行动内湎。加强对全民健康生活方式行动信息系统的管理，及时报送、审核辖区内活动信息，要广泛收集基乂单位及体育等其他部门活动信息，不断丰富我市全民健康生活方式活动信息，询保各类工作信息及时、完整上报。（四）完善工作机制，全面开展肿痛随访登记工
13、作各县（区）要进一步建立健全肿瘤随访登记工作机制，建立县-乡（社区）-村级肿痛登记报告网络，对辖区内肿痛报告程序、核实和随访、职贡分工等进行明确和细化。还未成立肿痛登记处的县（区）务必在20某某年成立，明确登记处人员职贵，加强对报告单位的指导和培训，确保肿痛陵访登记工作顺利进行。（五）丰富宣传形式，有序开展慢性病系列宣传持续加强对慢性病相关知识的宣传，充分发挥网络、电视,微博、微信等媒介作用，不断扩大慢性病健康教白工作陵盖面。要增强慢性病宣传教目的针对性和实效性，有序开展慢性病主题宣传日活动，对世界高血压日、联合国就尿病日、全民健康生活方式行动日等开展集中宣传活动，注重分类实施，准确传播慢性病
14、科普知识。（六）加强技术培训，提升队伍能力各县区要进一步加强自身能力建设，强化业务培训，不断提升专业人员慢性病防控能力。20某某年要重点针对死因监测、全民健康生活方式行动、肿痛随访登记、重点慢性病患者管理服务等内容进行专项培训，市级将面向全市举办死因监测、全民健康生活方式行动、肿瘤随访登记等技术培训班。（七）加强督导与考核，提升慢病防控版量。要将慢性病防控工作与基本公共小生服务工作有机结合，充分发挥基本公共卫生服务项目考核力度，各县区可结合本地实际，考虑将死因监测、全民健康生活方式行动、肿姗随访登记等当前重点工作，纳入基本公共卫生服务服务考核内容。市本级招以季度为周期，定期对慢性病防治工作进行
15、总结，对工作滞后、工作质量差的县（区）进行通报。慢性病防控工作执行季度督导制。慢病工作计划4房县20某某年慢性非传染性疾病防治工作计划为进一步落实基本公共卫生服务均等化项目工作在我县全面开展，遵循突出重点，分级管理的原则，以规范化建设管理为标准，以创建“慢病综合防治示范区”、“健康湖北”、“疾控工作强基工程”为契机，结合我县慢病防治实际情况，努力推进湖北省全民健康生活方式行动，逐步开展示范创建等健康促进活动，加强业务培训，为我县慢病综合防治的开展，特制订20某某年慢病综合防治工作计划。一、工作目标（一）全面实施基本公共W生均等化项目服务慢性非传染性疾病管理工作，以国家基本公共卫生服务规范（20某某年版）为依据和标准，全力做好慢性病相关的基本公共卫生均等化项目服务的工作落实。20某某年常住人口居民健施档案建档率要达到100%（纸质和电子），65岁以上老年人、高血压、犍尿病、重性精神病患者登记率达到60%及以上，规范化管理率达到6Si及以上，血压、血糖控制率达到45%及以上。（二）全点做好慢性病综合防治工作，以城乡居民健康档案建档为支撵，枳极探索以人群分类管理为基筋，以高血压、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病为重点的慢病防治工作方法与途径.（三）积极开展慢性病控制工作。促进县级以上医疗机构死因监测、网络报告工作及肿痛监测工作的进步实施.督导乡镇卫生院城乡居民健康档案建档工作任务
