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1、吉林省危险蛾点对点定向利用申请表。首次申请。延期申请。重新申请或备案。取消试点产生单位单位名称（章）：统一社会信用代码：产废设施地址：法定代表人姓名联系电话联系人姓名联系电话废物名称废物代码产生量（吨/年）废物中可利用物质及含量利用单位单位名称（章）：统一社会信用代码：废物利用设施地址：法定代表人姓名联系电话联系人姓名联系电话利用工艺利用量（吨/年）产品名称产品用途产品质量标准（国家、地方、行业）产品标准值产生单位概况（简述产生单位主要生产工艺、主要原辅料、主要产品等情况，“点对点”定向利用的危险废物产生环节、产生量、主要组分及含量、有价组分和有毒有害成分及含量、理化特性等，附与利用单位共同编
2、制的环境风险评估方案、专家意见以及相应的佐证材料）利用单位概况（简述利用单位主要生产工艺、主要原辅料、主要产品等情况，被替代原料有用组分和有毒有害成分含量、危险废物利用工艺、污染防治措施、利用过程中产生的废物去向及利用过程污染防治措施、最终产品执行标准及质量控制措施和产品去向等，附与产生单位共同编制的环境风险评估方案、专家意见以及相应的佐证材料）：产生单位所在地设区的市级生态环境局初步核实意见：年月日利用单位所在地设区的市级生态环境局初步核实意见：年月0我特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实，承诺按照环境风险评估方案的内容和生态环境部门的要求开展危险废物的“点对点”定向利用活动
3、，严格执行危险废物环境管理各项制度，并承担申报内容不实之后果。产生单位法定代表人：（签章）时间：利用单位法定代表人：（签章）时间：提交材料清单（首次申请的提交材料19；重新申请、延期申请的提交材料110；营业执照相关信息出现变化的提交材料11；取消豁免的提交材料12）：1 .产生单位与利用单位签订的危险废物利用合同（有效期内）；2 .产生单位和利用单位营业执照复印件；3 .利用单位提供1名以上环境工程专业或者相关专业中级以上职称，并有3年以上固体废物污染治理经历的技术人员的证明材料，主要包括学历和学位证书、职称证书、劳动合同、经历证明等扫描件；4 .利用单位包装工具、中转和临时存放设施、贮存设
4、施设备清单、照片，利用设施设备、配套的污染防治设施的清单、说明及照片；5 .与“点对点”定向利用有关的产废设施和利用设施环评文件及环评批复、竣工环保验收文件（未开展竣工环保验收的除外）等；6 .产生单位危险废物有用组分和有毒有害成分含量要求及检测报告（有CMA章）；7 .利用单位产品执行质量标准以及质量检测报告（有CMA章）；8 .利用单位保证危险废物经营安全的规章制度、污染防治措施和事故应急救援措施证明材料；9 .危险废物“点对点”定向利用环境风险评估方案及专家意见；10 .已开展危险废物“点对点”定向利用活动自评价报告（包括产生单位危险废物的产生情况、转移、有用组分和有害成分含量控制、污染
5、防治设施运行及污染物达标排放等内容，以及利用单位危险废物的利用过程、污染防治设施运行及污染物达标排放、最终产品质量控制及去向等内容）；11 .产生单位或利用单位信息变更前后营业执照复印件（加盖单位公章）；12 .产生单位和利用单位取消“点对点”定向利用活动的，应提交遗留固体废物（包括危险废物）和废水处理处置措施，以及设施所在地周边土壤和地下水环境监测报告；拆除利用设施的，应符合企业拆除活动污染防治技术规定（试行）要求，并对利用设施所在区域土壤污染状况调查，如调查结果不满足土壤环境质量标准建设用地土壤污染风险管控标准（试行）（GB15618-2018）的，还应开展污染土壤治理修复或风险管控。附件
6、2危险废物点对点定向利用环境风险评估方案一、危险废物产生情况危险废物产生单位建设项目环境影响评价、排污许可等制度的落实情况，近一年内经各级生态环境部门危险废物规范化环境管理评估达标情况。分析产生单位的主要危险废物产生环节、产生量、主要成分、有毒有害成分及理化特性等，明确废物名称、废物类别和废物代码，分析其是否具有规模较大、品种单一、品质稳定等特占To二、危险废物利用情况危险废物综合利用单位建设项目环境影响评价、排污许可等制度的落实情况，近一年内经各级生态环境部门危险废物规范化环境管理评估达标情况。参照环评导则，详细分析“点对点”定向利用单位利用工艺的可行性、科学性。对产生单位的危险废物应明确接
7、收标准、年接收数量、检测要求、包装贮存和运输要求、利用工艺及设施、污染防治措施、安全防范措施等内容，确保危险废物利用符合环境管理要求和环境风险可控，明确产生单位的危险废物种类和数量与定向利用单位的利用工艺和设施设备匹配情况。利用危险废物替代原料生产产品的，产品质量应符合国家、地方或行业通行的产品质量标准，产品中所含有害成分含量符合国家规定的限值要求且不高于利用工业原料生产产品中的有害成分含量，生产产品的工艺过程不增加或通过一定的污染控制措施不增加相应污染物排放。具有相应的产品质量控制措施和能力，且产品环境风险可控；禁止重金属等有毒有害物质进入养殖行业或食品、药品等供应链企业；分析污染物源强及排放，开展环境影响预测和评价，采取对应的污染防治措施，达到综合利用全过程污染物稳定达标排放要求。三、环境管理要求（一）接收、贮存。通过吉林省危险废物全过程智能监管平台开展危险废物转移活动。贮存设施符合危险废物贮存污染控制标准等要求。（二）日常监测。结合建设项目具体情况，有针对性地提出营运期具有可操作性的环境管理措施与监测计划。（S）应急预案。制定应急预案，按规定备案并开展应急演练。四、评估结论从环境保护角度，对危险废物“点对点”定向利用项目是否可行、环境风险是否可控、污染物能否稳定达标排放等，产生单位和利用单位提出结论性意见。
